委托人名称：________
法定代表人：________职务：________
受托人姓名：________性别：________职务：________
工作单位：________
地址：________
电话：________传真：________邮编：________
受托人姓名：________性别：________职务：________
工作单位：________
电话：________邮政编码：________
现委托上列受托人作为我单位与纠纷一案的代理人。
代理人的代理权限为：代为提出、变更、放弃诉讼请求，代为提出反诉、上诉，代为和解，代签法律文书等特别授权。
代理人的代理权限为：同上。
委托单位：（盖章）
法定代表人：________（/盖章）
________年________月________日
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