编号06-21□□□ 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工图号 类别 接 地 体 干线 分支干线 材质 型式规格 数量 敷设方法 施工日期 分项工程名称 部位 埋深m 连接方式 防腐 接地体与建筑物距离（m）： 接地极间距离（m）： 独立避雷针接地线与其他线路距离（m）： 独立避雷针接地装置： 1）与建筑物出口距离 m ； 2）与道路距离 m。 测试点数量(处) 简图： 监理(建设)单位： (公章) 监理工程师： (建设单位代表)： 年 月 日 施工单位： 班组长： (公章) 施工员： 质检员： 年 月 日 电-05
测试点距地面高度（m）H
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