全身型幼年特发性关节炎合并巨噬细胞活化综合征1例并文献复习

全身型幼年特发性关节炎

合并巨噬细胞活化综合征1例并文献复习

洪燕2，金国强b，余伟2，吴俭2

(南昌大学第一附属医院a.儿科；b.保健科，南昌330006)

摘要：目的探讨全身型幼年特发性关节炎（SOJIA)及SOJIA并发巨噬细胞活化综合征（MAS)的诊断及治疗。 方法回顾性分析1例SOJIA并发MAS患儿的临床资料及诊疗经过。结果患儿持续发热2周以上，伴有一过 性关节疼痛，短暂的、非固定的红斑样皮疹。人院14 d后突发抽搐，实验室检查提示肝功能严重受损，血小板、血清 纤维蛋白原降低，血清铁蛋白急剧升高等，经甲强龙冲击及丙种球蛋白治疗后好转出院。结论SOJIA并发MAS 临床表现缺乏特异性，早期准确判断、及时治疗是扭转病情的关键。

关键词：幼年特发性关节炎；全身型；巨噬细胞活化综合征；病例报告中图分类号：R593; R725

文献标志码：八

文章编号： 2095—4727(2016)03—0101—03

DOI： 10. 13764/j. cnki. ncdm. 2016. 03. 029

幼年特发性关节炎（JIA)是儿童时期常见的结 缔组织病，全身型幼年特发性关节炎（SOJIA)是其 中之一，其临床表现、辅助检查缺乏特异性，临床误 诊率较高；约10%的SOJIA患者会并发巨噬细胞活 化综合征（MAS)[1]。MAS是一种严重的有潜在生 命危险的并发症，临床表现为快速进展的肝功能衰 竭、脑病、全血细胞减低、紫癜、瘀斑及黏膜出血，甚

至死亡。SOJIA并发MAS的诊疗存在诸多挑战。 现将南昌大学第一附属医院儿科成功救治的1例 SOJIA合并MAS患儿的临床资料并文献复习报告 如下。

疹，稍高出皮面，压之褪色r浅表淋巴结无肿大；咽 红，扁桃体I度肿大;心、肺、腹部及神经系统检查均 无异常。

1.2辅助检查

肺部X线检查显示：两肺纹理增多、紊乱，肺门 未见明显实变影。腹部B超检查显示：腹部胀气，

肠内容物多，腹腔淋巴结稍肿大，肝、胰、脾、双肾均未 见明显异常。咽拭子EB病毒：3. 45 E + 03拷贝•

mL-\\ 铁蛋白（FER) 118 ng . mL-、血沉（ESR)

32 mm. h—1，人类白细胞抗原 B27(HLA-B27)( —）。 血常规：WBC 17. 46X 109 L一1，RBC 3. 59X1012 L一1，

1临床资料

PLT210X109 L—SN 81. 1%，E0.85X 109 L—\\ 血

生化：谷草转氨酶（AST) 61 U • C1，谷丙转氨酶 (ALT)40 U . L—S总蛋白（TP)48. 6 g . L—S 白蛋 白（Alb)25.4g.L 一、尿常规：蛋白（±)。类风湿 因子及抗核抗体（一），ANA多肽（一），结核菌素试 验（一），T细胞斑点实验（T-SP0T)( —），肥大试验 (一），寄生虫全套（一）。心脏彩超检查显示：心包积 液(微量）。血及骨髓细菌培养均（一），骨髓细胞学 提示粒系增生活跃。人院诊断：结缔组织病；S0-

1.1病例资料

患儿，女，10岁，于2014年7月12日无明显诱 因出现颜面、四肢、躯干少许散在淡红色斑丘疹，可自

行消退，1〇余天前出现发热，体温最高达40. 5 'C，体 温高时皮疹增多，颜色更红，热退时皮疹稍减退;皮 肤轻度瘙痒，一过性双髋、双踝关节及双肘关节疼 痛，但无明显活动受限，能自行缓解，伴有咳嗽，无盗 汗、消瘦等，经外院抗感染治疗(不祥)无效，精神、食 纳、睡眠一般，大小便正常，体温无明显变化。于 2014年8月2日人本科住院治疗。既往史无特殊。 个人史:孕34周顺产娩出，否认抢救窒息史。查体： 皮温高，颜面、四肢、躯干可见少许散在淡红色斑丘

收稿日期：2015-12-14

通信作者：吴俭，主任医师，E-mail:1029567392@qq. com。

JIA?

1.3治疗与转归

患儿人院后即给予抗感染（舒普深）及退热（美 林、新癀片）等对症治疗，但体温控制欠佳，易反复。 人院第7天完善骨髓穿刺检查排除白血病、恶性肿

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瘤等疾病，给予口服布洛芬300 mg，ql2 h;第11天 加用泼尼松20 mg，tlcl，体温降至正常，一般情况尚 可。人院第14天，患儿突发抽搐1次，抽搐时双眼 上翻、口唇青紫、口吐泡沫痰、四肢稍强直，约5 min 出现后神志不清、昏迷，左上臂可见少许瘀斑，肝脏

肋下3. 5 cm可触及，急诊头颅CT检查未见异常。 急进行相关指标检查：WBC 10. 31X109 L一'PLT 99X109 L—SAST 324 U . L—'乳酸脱氢酶(LDH) 1674 U . L—1，三酰甘油(TG :)5. 17 mmo . L—1，纤 维蛋白原（FIB:) 0. 91 g • L—'FER〉？。。。ng •

L

-1。

头颅MRI检查显示：左大脑半球脑回肿胀，

弥散信号增高(图1A—B)。患儿出现右侧肢体活 动明显较左侧差，右侧肌力〇级后出现智力倒退，考

虑MAS，给予大剂量甲强龙封闭抗体（800 mg .

cT1，连用3 d后逐渐减量，改为口服）及丙种球蛋白 (20 g • cT1，连用3 d)对症治疗，患者未再发生抽

搐，后期加用甲氨蝶呤抑制免疫反应治疗，病情于 24 h后好转，病情渐趋平稳，复查血常规、血沉、肝 功能及血氨均正常，智力、肌力恢复正常，于2014年 8月30日出院。出院后继续口服甲氨蝶呤、泼尼松 治疗，并根据病情调整治疗方案，随访至发稿未见异 常。最终诊断:SOJIA;MAS

。

mL-1，脑脊液蛋白1177 mg • L^1，脑脊液白细胞 20 yL—'脑脊液病毒学检查（一）；血氨102 ymol .

A— B: DWI左大脑半球脑回肿胀.弥散信号增高

图1

幼年特发性关节炎全身型合并巨噬细胞活化综合征患儿头颅MRI表现

2讨论

皮质激素、免疫抑制剂等[34]。NSAIDs作为JIA的 第一线药物，通过抑制环氧化酶（COX)减少前列腺 素合成，从而发挥解热、镇痛、抗炎等作用。

NSAIDs包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、 萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非 昔布、塞来昔布等。因为阿司匹林可导致瑞氏综合 征，不推荐应用阿司匹林治疗JIA。DMARDs作为

2. 1 SOJIA的诊断

JIA定义为儿童时期（16岁以下）不明原因关 节肿胀，持续6周以上，除外其他疾病；SOJIA定义

为每日发热至少2周以上，伴有关节炎，同时伴有以 下一项或多项症状：1)短暂的、非固定的红斑样皮 瘆;2)淋巴结肿大；3)肝脾大；4)浆膜炎，如胸膜炎及 心包炎[2]。本例患儿人院前每日发热，但发热时间 并未超过2周以上，人院后继续给予抗感染及退热 等对症治疗，发热高峰有所下降，但发热反复，皮瘆 随体温升降而出现或消退，持续2周以上，排除败血 症、结核病、寄生虫病、强直性脊柱炎、银屑病、白血 病及恶性肿瘤等疾病，诊断为SOJIA。

JIA的第二线药物，可以阻止病变发展，延长缓解

期。甲氨蝶呤为抗叶酸制剂，是目前治疗JIA最广 泛的DMARDs，具有很强的免疫抑制和抗炎作用。 糖皮质激素可减轻JIA关节炎症状，但不能阻止关

节破坏，不作为首先或单独使用的药物。本例患儿 诊断为SOJIA后予口服布洛芬抗炎治疗，但体温控 制欠佳，加用小剂量糖皮质激素联合抗炎治疗，临床 效果尚好。后期给予甲氨蝶呤联合小剂量糖皮质激 素治疗，出院后随访至今未复发。

2. 2 SOJIA的治疗

JIA治疗的常用药物为非甾体抗炎药物 (NSAIDs)、缓解病情抗风湿药(DMARDs)、肾上腺

洪燕等：幼年特发性关节炎全身型合并巨噬细胞活化综合征1例并文献复习

103

2.3 MAS的诊断

MAS是风湿性疾病中一种致命的并发症，最常 见于SOJIA患儿。SOJIA合并MAS与患儿体内 多基因异常有关，一方面是由于SOJIA本身的异质

性和复杂的多基因异常，另一方面是由于参与固有 免疫应答基因的异常，如穿孔素蛋白基因表达异常、 MUNC13-4基因多态性等，导致细胞调节免疫紊 乱[5]。MAS可发生于SOJIA病程的任何阶段，其 诱因可能为感染(病毒、细菌、真菌等）、药物(非甾体 抗炎药)及原发病活动等，也可无明显诱因[6]。本例 击治疗，30 mg • kg-1 • d-1，一般最大剂量为1 g •

cT1，连用3〜5 d后改为口服；环孢素是一种强效的

免疫抑制剂，特异性抑制辅助性T淋巴细胞的活 性，选择性抑制T淋巴细胞分泌多种细胞因子，常 用剂量为2〜8 mg • kg— • cT1[2];丙种球蛋白可结 合吞噬细胞的F c受体，使其不被激活，降低机体组 织和细胞被破坏程度，并下调Th细胞活性。本例

患儿采用大剂量甲强龙冲击联合丙种球蛋白治疗， 病情于24后好转，病情渐趋平稳，实验室指标于2〜 3周恢复正常，临床症状基本消失，智力、肌力完全 患儿MAS发生于疾病的稳定期，具有发病突然，缺 乏先兆等特点，可能与感染及药物有关，但是否伴随 基因异常有待进一步研究。

目前MAS尚无公认的诊断标准，诊断标准参 照RavelU等[7]提供的SOJIA合并MAS诊断标准。 符合>2条实验室指标或>任意2、3条实验室或临 床指标。实验室指标：1)血小板减少（< 262 X 109 L—

升高（>59 U . L—

下

降(<4. 0X109 L—:);‘）低 FIB 血症（FIB<2. 5 g .

L^1)。临床指标：1)中枢神经系统功能障碍；2)出

血（紫癜、黏膜出血）；3)肝大（肋弓下>3 cm)。组

织病理学标准：骨髓涂片显示有巨噬细胞吞噬血细 胞现象。本例患儿初期行骨髓涂片检查，无噬血细 胞现象，后期未再行骨髓涂片检查，除噬血细胞现象 外均符合上述特征性表现，而巨噬细胞噬血现象不 是诊断必需条件，仅在诊断怀疑病例中是必需的。 本例患儿诊断为MAS。

本例患儿突发抽搐，右侧肢体活动及肌力较左 侧减弱，定位症状明显，出现智力倒退，行脑脊液检 查显示白细胞数高及蛋白异常升高；头颅MRI检查 显示左大脑半球脑回肿胀，弥散信号高，拟为脱髓鞘 病变。朱艳姬等[8]报道了 2例SOJIA并发MAS病 例，也只是指出头颅MRI异常，并未说明具体影像 学改变，建议复查腰穿，但家属拒绝。本例患儿血氨 水平高，需要与瑞氏综合征鉴别，但患儿脑脊液白细 胞数高，蛋白异常升高，可排除瑞氏综合征[9]。考虑 患儿多日粪便未排至血氨升高，予通便治疗后复查 血氨恢复正常。

2.4 MAS的治疗及转归

目前MAS的治疗无统一治疗方案，治疗目的

是通过免疫抑制剂、免疫调节剂和（或）细胞毒药物 遏制过度炎症反应。静脉应用肾上腺皮质激素是治 疗M A S的首选治疗方法，推荐大剂量甲泼尼龙冲

恢复正常。

综上所述，无论是SOJIA还是SOJIA合并

MAS，早期准确判断、及时治疗是扭转整个病情的

关键。

参考文献：

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(责任编辑：周丽萍）