PPH术治疗环形混合痔并发直肠黏膜脱垂137例

医学杂志２０１０年７月第３２卷第７期ＮｉｎｇｘｉａＭｅｄ　Ｊ　』　．　！　丝　＿７　・６３９・　顺利。在手术将要结束用Ｅｌｌｉｋｅ冲出组织碎屑后，再次置入　发症，国内近年不断有散在报道　Ｊ。前列腺汽化电切的过　电切镜电凝止血或修切组织的瞬间发生膀胱内气体爆炸，操　程就是增生组织细胞内水份被汽化蒸发的过程，在此过程中　作者及患者均有明显爆炸的震感，立刻见冲洗液颜色变深变　必然产生大量的气体。Ｎｉｎｇ、Ｄａｖｉｓ等试验表明…，细胞内水　红。此时电切镜下视野模糊，加快冲洗液速度发现膀胱有明　电解产生氢气占３０％一５０％，氧气仅占３％左右。电切过程　显破裂伤面。３例患者裂伤深度达逼尿肌深层或脂肪层，考　中还有可能产生易燃气体甲烷，不纯的氢气（Ｈ２）点燃时会　虑为腹膜外破裂，有１例患者膀胱顶部破裂进入腹腔，检查　发生爆炸，当空气中所含氢气的体积占混合体积的４％一　下腹部膨胀，腹腔穿刺抽出液体。立刻行腹部切开探查，见　７４．２％时，点燃会产生爆炸。　膀胱顶部及底部共有３处裂口，２处破入腹腔，１处为肌层损　在前列腺电切的前半部分时间由于采用连续膀胱冲洗，　伤，破入腹腔者伤口最长７ｅｒａ，手术中清除腹腔内积水修补裂　一般不会有空气进入膀胱内，在术末冲洗组织碎块时可能会　口，行膀胱造瘘和耻骨后引流。其余３例均立即结束手术，　有部分空气进入膀胱内，这就造就了产生气体爆炸的条件。　放置三腔尿管持续低压冲洗引流，返回病房保守治疗。　１．３　治疗结果：３例保守治疗者术后２４ｈ冲洗液基本清　［参考文献］　亮，活动后有少量出血，术后７—９ｄ伤口拆线后拔除尿管，排　［１］徐林锋，戴玉田，陈赞，等．经尿道前列腺或膀胱肿瘤电切时膀　尿通畅，观察２—３ｄ后痊愈出院。１例行开放手术修补膀胱　胱内气体爆炸６例分析［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００７，１５：２１４．　的患者，术后３ｄ去除耻骨后引流管，术后９ｄ去除尿管，伤口　［２］　李国胜，贺延武．经尿道膀胱肿瘤电切术中膀胱内气体爆炸１　拆线后４ｄ出院。全部患者出院后随访１—３个　，无并发症　例报告［Ｊ］，中华泌尿外科杂志，２００１，２２（６）：３７５．　发生，排尿较术前明显改善，患者均较满意。　［３］　杨忠新，谭毅，朱文胜，等．经尿道前列腺汽化电切术中膀胱爆　炸ｌ例［Ｊ］．１临床泌尿外科杂志，２００４，１９（４）：２３９．　２讨论　［收稿日期］２００９—１２—３０　［责任编辑］马兴忠　前列腺电切术中发生膀胱内气体爆炸是一罕见手术并　文章编号：１００１—５９４９（２０１０）０７—０６３９—０２　・经验交流・　ＰＰＨ术治疗环形混合痔并发直肠黏膜脱垂１３７例　’　李传吉，李俊，吴少军，张龙，邓兴旺，金少华，郭金香　［摘要］　目的观察痔上黏膜环切钉合术（ＰＰＨ），在环形混合痔（５—６个痔核）并发有直肠黏膜内脱垂的临　床效果。方法选择环形混合痔并发直肠黏膜内脱垂住院患者１３７例，应用常州海达ＨＯＧ—Ｂ型肛肠吻合器，常　规行ＰＰＨ术，部分患者配合外剥内扎术并观察术后近远期效果。结果术后早期并发症尿潴留７１例（５１．８２％），　疼痛４８例（３５．０７％）。跟踪随访２年，排便正常，无再次便血、肛门坠胀等异样感觉１３１例（９５．６２％），肛门皮赘２　例（１．４６％），肛门轻度狭窄３例（２．１９％），肛管异物感１例（０．７３％）。结论ＰＰＨ配合剥扎术治疗环形混合痔伴　有直肠黏膜内脱垂者疗效确切，手术彻底，不易复发，值得推广应用。　［关键词］　环形混合痔；直肠黏膜脱垂；吻合器痔上黏膜钉合术　、　［中图分类号］　Ｒ６５７．１８　［文献标识码］　Ｂ　吻合器痔上黏膜钉合术（ＰＰＨ）适应证为ＩＩＩ—ＩＶ度环形　１．３．１常规ＰＰＨ流程：术前常规清洁灌肠，采用局麻或腰　内痔或以内痔为主的环形混合痔，此类型痔病既往是手术治　麻，扩肛３横指，缝合固定扩肛器外套圈。在半月形肛门镜　疗的难点…。本科自２００４年１Ｏ月一２００７年３月间应用　引导下，应用自带圆针线，在齿状线上约３—４ｃｍ问，由３点　ＰＰＨ配合外痔剥扎术取得较理想效果，现报告如下。　位直肠黏膜下顺时针方向缝合１圈荷包缝线，对应９点位缝　１资料与方法　合１针牵引线。将装好垫圈的吻合器抵钉座插入直肠荷包　１．１　一般资料：本组患者均为以外痔为主的环形混合痔伴　缝线下方，收紧荷包缝线打结固定在抵钉座中心杆上。再将　有直肠黏膜内脱垂住院病人，诊断标准参照《外科学》第７版　装好钉仓的吻合器推钉器与中心杆对接，听到“喀嚓”声，即　教材　。１３７例患者中男７９例，女５８例，男女比１．３４：０．７３；　使吻合器组件与推钉器连为一体。应用勾针将３—９点牵引　年龄２０—７２（３９．１５±１１．７２）岁，病程５．０—２１（８．４±５．６）年。　线自钉仓双侧侧孔拉出，顺时针旋转底部调节螺母，使吻切　１．２　临床症状：急性痔脱出嵌顿水肿２８例，伴有ＩＩＩ度内　组件与抵钉座靠拢，轻拉双侧牵引线上提，以利吻切组织完　痔８１例，反复出血伴ＩＩ度内痔２８例，有手术病史２４例，曾用　整纳入钉仓吻切刀内。螺母旋转至吻切位时，打开保险并击　硬化剂治疗１９例。全部病例均有反复发作病史。　发，听到“喀嚓”声说明击发成功。握紧击发部位停留约２０ｓ，　１．３手术方法　以利止血，逆时针方向松开螺母，退出吻切组件。检查钉合　口有无活动性出血，出血点缝扎止血。　［作者单位］宁夏石嘴山市第一人民医院，宁夏石嘴山７５３２００　１．３．２外痔处理：对肉眼观察到的外痔常规行剥扎切除，连　・６４０・　宁夏医学杂志２０１０年７月第３２卷第７期ＮｉｎｇｘｉａＭｅｄ　Ｊ，Ｊｕ１．２０１０，Ｖｏｌ　３２，Ｎｏ．７　续切除３个痔核以上者，应在痔与痔之间留２—３ｍｍ的黏膜　桥，防止术后肛门狭窄，同时切除肥大的肛乳头，无菌锥形敷　料顶部盖紫草油纱布，填塞术区“丁”带加压包扎术区。　１．４　术后注意事项：（１）填塞加压敷料拆除，２４ｈ后拆除　加压包扎敷料，常规换药，勿行指诊检查。期间注意填塞敷　料渗出，发现血液渗透填塞加压敷料时说明有搏动性出血　点。出血至少在５００ｍｌ以上，应立即拆除加压填塞敷料，查　找搏动性出血点，彻底缝扎出血点后，再次按原方法填塞加　压包扎。（２）有尿潴留者及时导尿并留置尿管２４ｈ，拆除加压　敷料的同时拔除导尿管；不能正常排尿者延长留置导尿时　间，以防止用力排尿引起术区出血。（３）出现麻醉过后剧烈　疼痛者，及时肌注哌替啶１ｍｇ／ｋｇ，以防止术后患者烦燥不安，　导致加压“丁”带松脱引起出血。（４）控制排便时间，术前尽　量排空肠道，２４ｈ内勿排便，防止粪便污染术区引起出血感　染。（５）保持排便通畅，首次应在助便后再行排便，一般应用　１０％高渗盐水灌肠后３—５ｍｉｎ再行排便较为安全。勿奋力排　便，防止吻合钉崩开，排便后应立即用温水坐浴，以缓解肛门　排便后痉挛疼痛。　２　结果　１３７例患者手术过程顺利，无术中大出血与吻合器组件　机械故障，均１次吻切成功。外痔配合剥扎切除者４６例，占　３３．５８％。平均住院（８．２４±２．６３）ｄ，出院检查，无肛门术区　水肿、疼痛，伤口钉合完好，排便通畅。早期主要术后并发症　有疼痛、尿潴留等，第２ｄ拆除加压“丁”带与填塞之锥形敷料　上述症状逐渐好转消退。其中尿潴留７１例，疼痛４８例，小腹　胀痛９例，术区水肿４例，里急后重３例，出血２例。　随访２—２．５年，采用预约面诊检查，每３个月１次。按　时完成随访疗程者１３４例，随访率９７．８ｌ％。排便正常，无再　次出血、肛门坠胀、肛门溢液等异样感觉１２８例（９５．５２％），　少量皮赘２例，轻度肛门狭窄３例，肛门异物感１例；轻微异　常６例患者，均不需２次手术治疗。　３讨论　３．１　ＰＰＨ适应证与术后效果：ＰＰＨ主要适应环状脱出的　ＩＩＩ—ＩＶ度内痔和反复出血的Ｉｌ度内痔，直肠黏膜内脱垂，国内　也有大量应用于直肠完全性脱垂的报道　Ｊ。对以外痔为主的　环形混合痔是否为ＰＰＨ的适应证仍存在不同意见，有报道　ＰＰＨ在环形切除痔上黏膜后，具有悬吊和断流的作用，对混合　痔同样有治疗作用。也有认为对重度混合痔ＩＩＩ—ＩＶ度内痔　并肛周皮赘及外痔者ＰＰＨ目前不能完全替代ＭＭＨ术　。　本资料显示，１３４例进行长达２年以上跟踪随访，其它３　例家居外地，术后未再来院复诊。本组病人１２８例术前症状　全部消失，６例虽在复诊中发现有皮赘、轻度肛门狭窄、肛门　异物感等，但病人均无明显自觉症状，不需２次手术。　３．２术后并发症问题：本组有２例术后出血，出血量在　５００ｍｌ以上，其中１例病人出现血压下降、晕觉出汗等休克症　状，及时输液、２次止血等补救措施，未造成严重后果。术后　由于肛管术区填塞了大量锥形敷料，加之“丁”带的过分压　迫，早期很难发现出血，等血液渗透包扎敷料才被发现时至　少出血量在５００ｍｌ以上。分析出血原因，（１）过于相信吻合　作用，术后检查不细，对吻合口活动性出血点未引起重视；　（２）对外痔皮赘修剪过多过深，未很好缝扎止血；（３）对术区　填塞过松“丁”带加压不紧造成继发性出血；（４）对术后病人　观察不细，发现出血后采取止血措施不力；（５）ＰＰＨ手术技巧　不熟练，操作不当，经验不足　ｊ。术后尿潴留、伤口疼痛，本　组病例分别占５１．８２、３５．０７％，可能与术后过分填塞术区　“丁”带压迫过紧，后尿道受压，加之术中扩肛，频繁牵拉肛门　及痔、荷包缝线平面接近男性前列腺区，术后膀胱因麻醉受　到暂时抑制，早期疼痛刺流等诸多因素有关。　３．３　术后吻合钉滞留或早脱：正常情况下ＰＰＨ吻合钉　应在２个月左右时间自然脱落随粪便排除体外，个别长期滞　留在直肠内的吻合钉，可能对病人产生刺激或异物感，复诊　时在肛门镜直视下取除。本组病例复诊中术后１年仍有１例　直肠内有吻合钉滞留，取除后刺激症状消失，值得说明的是　吻合钉滞留不影响ＰＰＨ疗效。对出院后由于便秘奋力排便　等原因造成的吻合钉早脱，会造成伤口部分裂开，渗血或出　血。处理的方法是对仅便纸或排便时带几滴鲜血者，保持肛　门清洁，肛管塞肛泰或太宁３—５ｄ可自愈，肉眼见到的肛门　流血、量较多者应及时在局麻下２次查找搏动性出血点，严　格缝扎出血点，再次填塞压迫止血２４ｈ。本组有１例出血在　术后第７ｄ奋力排便后引起疼痛出血，值班医师过份相信药　物与压迫止血作用，等病人出现血压下降、口渴、出冷汗、头　晕、面色苍白等休克症状出现时，才想起２次手术。吻合口　裂开约２ｃｍ，经再次缝扎喷血点，缝合裂开之吻合口，重新填　塞术区压迫止血，及时补液才使患者转危为安。根据这一教　训，笔者建议ＰＰＨ术后严禁奋力排便，至少在２０ｄ内应用开　塞露等助便后再行排便，以防止吻合口裂开出血。　［参考文献］　［１］高瑞忠，梁小波，许长年，等．痔上黏膜环切钉合术与Ｍｉｌｌｉｇａｎ—　Ｍｏｒｇａｎ术治疗ＩＩＩ。、ＩＶ。内痔２年疗效比效［Ｊ］．中华胃肠外科　杂志，２００８，１１：２５０—２６１．　［２］吴在德，吴肇汉．外科学［Ｍ］．第７版．北京：人民卫生出版社，　２００８：５０６—５０７．　［３］　吴少军，李传吉，李俊．ＰＰＨ手术治疗直肠黏膜脱垂６例体会　［Ｊ］．宁夏医学杂志，２００９，３１：４５０—４５１．　［４］李传吉，郭金香，高华．３３例吻合器痔切闭术疗效分析［Ｊ］．宁　夏医学杂志，２００６，２８：１３６—１３７．　［收稿日期］２ｏｌｏ—Ｏ１—０２　［责任编辑］杨自革