儿童营养性疾病管理技术规范
一、 目的
通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施，对患有营 养性疾病的儿童进行管理，及时矫正其营养偏离，促进儿童身心 健康成长。
二、 管理对象
辖区内0〜6岁（7岁以下）健康检查筛查出的患营养性疾病 的儿童。 三、 管理内容
（一）蛋白质-能量营养不良 1 .评估及分类
蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长（身高）/年龄 和体重/身长（身高）为评估指标，采用标准差法进行评估和分类， 测量值低于中位数减 2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。
蛋白质-能量营养不良评估及分类
指标
测量值标准差法 评价 重度低体重 中度生长迟缓 重度生长迟缓 身长（身高）/年龄 （2 ）喂养不当，如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食 物转换、 偏食和挑食等。 （3 ）反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代 谢性疾 病及影响生长发育的其他慢性疾病。 3 .干预 （1 ）喂养指导 进行喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、 评估分 类和膳食分析结果，指导家长为儿童提供满足其恢复正常 生长需要的膳食，使能量摄入逐渐达到推荐摄入量 以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入达到 （2） 管理 1）随访：每月进行营养监测、生长发育评估和指导，直至恢 （RNI ）的85% RNI的80%以上。 复正常生长 2) 重度营养不良儿童，中度营养不良儿童连续 转诊：2次治 疗体重增长不良、或营养改善3〜6个月后但身长或身高仍增长不 良者，需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。 转诊后，应定期了解儿童转归情况，出院后及时纳入专案管理， 按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗，直 至恢复正常生长。 3) 结案：一般情况好，体重/年龄或身长(身高)/年龄或体 重/身长(身高)》M - 2SD即可结案。 4 .预防 (1 )指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估， 积极治 疗可矫治的严重先天畸形。 (2) 及时分析病史，询问儿童生长发育不良的原因，针对原 因进行个 体化指导；对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导家 长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。 (3) 对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性 疾病儿童应及时治疗 （二）营养性缺铁性贫血 1 .评估及分度 （1 ）评估指标 1） 血红蛋白（Hb ）降低：6月龄〜6岁 110 g/L。由于海 拔高度对Hb值的影响，海拔每升高 1000米，Hb上升约4%。 2） 外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积 （MCV） V 80 fl，平均红细胞血红蛋白含量（ MCH ） <27 pg，平 均红细胞血红蛋白浓度（ MCHC ） <310 g/L。 3） 有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。 （2 ）贫血程度判断：Hb值90〜109g/L 为轻度，60〜89 g/L 为中度， 60 g/L为重度。 2.查找病因 （1）早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致 先天铁储备不足。 （2）未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足 (3 )不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收 (4) 生长发育过快，对铁的需要量增大。 (5) 长期慢性失血，导致铁丢失过多。 3 .干预 (1 )铁剂治疗 1) 剂量：贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。按元素铁 计算补铁剂量，即每日补充元素铁1〜2 mg/kg ，餐间服用，分2〜 3次口服，每日总剂量不超过 30 mg。可同时口服维生素 C以促 进铁吸收。常用铁剂及其含铁量，即每 1 mg元素铁相当于：硫 酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁 8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵 5mg或富马酸亚铁3mg。口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、 便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。当出现上述情况时，可改 用间歇性补铁的方法［补充元素铁1〜2 mg /(kg •次，每周I〜2 次或每日1次］，待副作用减轻后，再逐步加至常用量。餐间服用 铁剂，可缓解胃肠道副作用。 2) 疗程：应在Hb值正常后继续补充铁剂 2个月，恢复机体 铁储存水平。 3) 疗效标准：补充铁剂 2周后Hb值开始上升，4周后Hb 值应上升10〜20 g/L及以上。 (2 )其他治疗 1) 一般治疗：合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补充叶 酸、维生素B12 (VitB12 )等微量营养素；预防感染性疾病。 2 )病因治疗：根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施。 (3) 管理 1) 随访：轻中度贫血儿童补充铁剂后 2〜4周复查Hb ,并了 解服用铁剂的依从性，观察疗效。 2) 转诊：重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗 个月后无改善或进行性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专 科门诊会诊或转诊治疗。 2) 结案：治疗满疗程后 Hb值达正常即可结案。 1 4 .预防 (1) 饮食调整及铁剂补充 1）孕妇：应加强营养，摄入富含铁的食物。从妊娠第 月开始，按元素铁 60 mg/d 口服补铁，必要时可延续至产后；同 时补充小剂量叶酸（400 g/d ）及其他维生素和矿物质。分娩 时延迟脐带结扎2〜3分钟，可增加婴儿铁储备。 2） 婴儿：早产/低出生体重儿应从 4周龄开始补铁，剂量为 每日2 mg/kg 元素铁，直至1周岁。纯母乳喂养或以母乳喂养为 主的足月儿从4月龄开始补铁，剂量为每日 工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。 3） 幼儿：注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励 进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良 习惯。 （2 ）寄生虫感染防治：在寄生虫感染的高发地区，应在防治 贫血 同时进行驱虫治疗。 （三）维生素D缺乏性佝偻病 1 .评估与分期 （1）早期：多见于6月龄内，特别是3月龄内的婴儿。可有 1 mg/kg元素铁；人 多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状，此期常无骨骼病 变。血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶（ AKP ）正常或稍高， 血25-（OH）D降低。骨X线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模 糊。 （2） 活动期 1 ）骨骼体征：小于6月龄婴儿可有颅骨软化；大于 6月龄婴 儿可见方颅、手（足）镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、 X形腿等。 2） 血生化：血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血 增高，血25-（OH）D显著降低。 3 ）骨X线片：长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈 毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽〉 （3） 恢复期 1 ）症状体征：早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐 减轻或消失。 2）血生化：血钙、血磷、 3) 端临时钙化带重现、 骨骺软骨盘v 2 mm。 AKP、25-（OH）D 逐渐恢复正常。 骨X线片：长骨干骺增宽、密度增加， 2 mm。 AKP 0型腿、 (4) 后遗症期：严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。 2.查找病因 (1 )围生期储存不足：孕妇和乳母维生素 D (VitD )不足、 早产、双 胎或多胎。 (2) 日光照射不足：室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污 染(如烟 雾、尘埃)、冬季、高纬度(黄河以北)地区。 (3) 育速度过快的婴幼儿， 生长过快：生长发VitD相对不足。 (4 )疾病：反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。 3 .干预 (1) VitD治疗：活动期佝偻病儿童建议口服 VitD治疗，剂 量为 800 IU/d (20 曲/d )连服3〜4个月或2000〜4000 IU/d (50〜100 曲/d )连服1个月，之后改为400 IU/d (10 旳/d ) 口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性 肌注VitD 15〜30万IU (3.75〜7.5 mg )。若治疗后上述指征改 善，1〜3个月后口服 VitD 400IU/d （10 曲/d ）维持。大剂量 治疗中应监测血生化指标，避免高钙血症、高钙尿症。 （2 ）其他治疗 1 ）户外活动：在日光充足、温度适宜时每天活动 充分暴露皮肤。 2） 钙剂补充：乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的 足月儿可不额外补充钙剂。膳食中钙摄入不足者，可适当补充钙 剂。 3） 加强营养：应注意多种营养素的补充。 （3）管理 1 ）随访：活动期佝偻病每月复查 复查1次，至痊愈。 2）转诊：若活动期佝偻病经 VitD治疗1个月后症状、体征、 实验室检查无改善，应考虑其他非 VitD缺乏性佝偻病（如肾性骨 营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗 VitD性佝偻病、范可尼综 合征）、内分泌、骨代谢性疾病（如甲状腺功能减低、软骨发育不 1次，恢复期佝偻病2个月 1〜2小时， 全、黏多糖病）等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断 3 ）结案：活动期佝偻病症状消失 1〜3个月，体征减轻或恢 复正常后观察 2〜3个月无变化者，即可结案。 4 .预防 （1） 母亲：孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。 妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充 VitD 400〜1000IU/d （10〜 VitAD制剂应避免 25 pg/d ）,以预防先天性佝偻病的发生。使用 VitA中毒，VitA摄入量v 1万IU/d。 （2） 婴幼儿 1） 户外活动：婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射，每日 1〜2 h，尽量暴露身体部位。 2） VitD补充：婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）生后数天开始补 充 VitD 400 IU/d （10 旳/d ）。 3） 高危人群补充：早产儿、双胎儿生后即应补充 VitD 800IU/d （20曲/d ）, 3个月后改为400I U/d （10 曲/d ）。有条件可监测 血生化指标，根据结果适当调整剂量 (四)超重/肥胖 1 .评估与分度 (1) 超重：体重/身长(身高)》M + 1SD，或体质指数/年 龄(BMI/年龄)》M + 1SD。 (2) 肥胖：体重/身长(身高)》M + 2SD，或BMI/年龄》 M + 2SD。 2. 查找原因 (1 )过度喂养和进食，膳食结构不合理。 (2) 运动量不足及行为偏差。 (3) 内分泌、遗传代谢性疾病。 3 .干预措施 (1)婴儿期 1) 孕期合理营养，保持孕期体重正常增长，避免新生儿出生 时体重过重或低出生体重。 2) 提倡6个月以内纯母乳喂养，在及时、合理添加食物的基 础上继续母乳喂养至 2岁 3 ）控制超重/肥胖婴儿的体重增长速度，无需采取减重措施。 4 ）监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食，避免 过度喂养。 5）避免低出生体重儿过度追赶生长。 （2）幼儿期 1） 每月测量一次体重，每 3个月测量一次身长，监测体格生 长情况，避免过度喂养和过度进食，适当控制体重增长速度，不 能使用饥饿、药物等影响儿童健康的减重措施。 2） 采用行为疗法改变不良的饮食行为， 培养健康的饮食习惯 3） 养成良好的运动习惯和生活方式，多进行户外活动，尽量 不看电视或电子媒体。 （3 ）学龄前期 1）开展有关儿童超重/肥胖预防的健康教育活动，包括均衡 膳食，避免过度进食，培养健康的饮食习惯和生活方式，尽量少 看电视或电子媒体。 2 ）每季度进行一次体格发育评价，对超重 /肥胖儿童进行饮 食状况和生活方式分析，纠正不良饮食和生活习惯。 4. 医学评价 (1) 危险因素：对筛查为肥胖的儿童，在排除病理性肥胖之 后，需 进行危险因素评估。下列任何一项指标呈阳性者为高危肥 胖儿童。 1) 家族史：过度进食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、 咼血压等。 2) 饮食史：过度喂养或过度进食史。 3) 出生史：低出生体重或巨大儿。 4) BMI快速增加：BMI在过去1年中增加》2.0。 (2) 合并症：根据儿童肥胖严重程度、病史和体征，酌情选 择进行 相关检查，以确定是否存在高血压、脂肪肝、高胆固醇血 症、胰岛素抵抗、糖耐量异常等合并症。 5. 管理 (1)对筛查出的所有肥胖儿童采用体重 图或BMI曲线图进行生长监测 /身长(身高)曲线 （2 ）对有危险因素的肥胖儿童在常规健康检查的基础上，每 月监 测体重，酌情进行相关辅助检查。 （3） 根据肥胖儿童年龄段进行相应的干预。 （4） 对怀疑有病理性因素、存在合并症或经过干预肥胖程度 持续 增加的肥胖儿童，转诊至上级妇幼保健机构或专科门诊进一 步诊治。 四、工作要求 （一）管理方法 1 .登记管理 对低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血及维 生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记管理（表 1）,及时干预，记录 转归。 2 .专案管理 对中重度营养不良儿童，中重度营养性缺铁性贫血儿童，活 动期佝偻病儿童应建专案（表 2-4 ）进行管理。 3. 会诊与转诊 应及时将疑难病例转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会 诊，并进行追踪随访，记录转归。 （二）专案管理人员资质 专案管理人员需具有临床执业医师资质，并接受过营养基础 知识和营养性疾病培训。 五、考核指标 （一） 蛋白质-能量营养不良 儿童中重度营养不良专案管理率 =（辖区内中重度营养不良儿 童专案管理人数/辖区内中重度营养不良儿童人数）X 100% （二） 营养性缺铁性贫血 1 .轻度贫血儿童登记管理率 =（辖区内轻度贫血儿童登记管 理人数/辖区内轻度贫血儿童人数）X 100% 2 .中重度贫血儿童专案管理率 =（辖区内中重度贫血儿童专 案管理人数/辖区内中重度贫血儿童人数）X 100% （三） 维生素D缺乏性佝偻病 活动期佝偻病儿童专案管理率=（辖区内活动期佝偻病儿童专 案管理人数/辖区内活动期佝偻病儿童人数）； （四）肥胖 0〜6岁肥胖儿童登记管理率 =（辖区内 100% 0〜6岁肥胖儿童登记 管理人数/辖区内0〜6岁肥胖儿童人数）X 100% 表1儿童营养性疾病管理登记表 编号 姓名 性别 出生日期 年龄 家庭住址 联系电话 评估 分度 开始管理日期 结案日期 （年 /月/日） （年/月/ 转归# #转归：痊愈 好转转院 失访 表2蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录 儿童姓名： ________ 性别： _________ 出生日期： ________ 年 月—日 出生史：早产口 低出生体重口 多胎口 6个月内喂养史：纯母乳口 部分母乳口 配方奶口 开始食物转换年龄： _______ 月 开始管理日期： ______ 年—月 _____ 日 既往患病情况： ___________________________________________________________________________________________________ 体格检杳 检杳 日期 年 龄 身高 (cm) 评估 体重（kg） 存在问题 指导 检杳者 表3营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录 儿童姓名： _______ 性别： — 出生日期： __________ 年 ___ 月—日 开始管理日期： ________ 年 ______ 月 ____ 日 母孕期贫血情况：孕周 —周 Hb ___________ g/dl 铁剂治疗：无口 有口（药物： ___________ 剂量： _______ 疗程： ___ 周） 母乳喂养情况：纯母乳口 部分母乳口 配方奶口 儿童开始添加含铁食物年龄： _________ 月 儿童既往患病情况： _____________________________________________________________________________________ 检杳日期 年龄 Hb (g/L) 存在问题 治疗（药物、剂量） 指导 检杳者 结案日期： ______ 年 ____ 月 ____ 日 转归：痊愈口 好转口 转院口 失访口 儿童姓名： ________ 性别： ________ 出生日期： ________ 年 ____ 月—日 母孕期和哺乳期：未补充 VitD □ 日照不足 口 下肢痉挛 口 开始管理日期： ______ 年—月—日 儿童服用VitD :无口 有□（开始服用VitD年龄： _________ 月 ____ 天 品名： _________ 齐I」量： ___ IU/d） 儿童既往患病情况： _______________________________________________________________________________________________ 体征：方颅口 肋骨串珠口 肋软骨沟口 鸡胸口 手（足）镯口 X型腿口 0型腿口 血液检查：血钙： ____________ 血磷： __________ 血AKP: ______________ 血25-（OH）D: ____________ X线检查： _________________________________________________________________________________________ 户外活动时间 检杳日期 VitD治疗 存在问题 年龄 （小时/日） （品名、剂量） 指导 检杳者 因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容