卫生技术人员信息及执业审核表

审核登记表

编号：

1、一般信息 姓名 性别 出生 年 月 年月 电话 政治 面貌 照片 身份证号码 现住址 2、学历信息 毕业院校 毕业时间 年 月 学历 专业 学位 3、医师（护士）资格信息 医师（护士）资格证书编码 专业 类别 发证时间 发证机关 年 月 日 贵州省卫生厅 4、医师（护士）执业信息 医师（护士）执业证书编码 执业地点 变更项目 变更项目 变更日期 变更日期 发证机关 发证时间 执业执业 类别 范围 批准年 月 日 机关 批准年 月 日 机关 年 月 日 5、专业技术职务资格信息 专业技术职务资格证书编码 专业职务任职资格 评审组织 末次审核时间 年 月 日 审核单位 系列 发证机关 专业 发证时间 任职时间 审批单位 审核意见 年 月 年 月 日 合格 调入单位 调动文号 调动时间 年 月 日 6、专业技术职务聘任信息 聘任单位 系列 专业 任职资格 证书编号 聘任职务 发证时间 年 月 日 末次聘任期 从 年 月至 年 月 7、进修培训信息 进修培训单位 进修培训专业 进修培训单位 进修培训专业 进修培训单位 进修培训专业 进修培训时间 进修培训时间 进修培训时间 证书编号 从 年 月至 年 月 证书编号 从 年 月至 年 月 证书编号 从 年 月至 年 月 8、工作经历信息 起至年月 工作单位 专业技术职称 从事专业 9、执业单位审核意见 医务科审核意见 年 月 日 护理部审核意见 年 月 日 分管院长审核意见 年 月 日 院长审核意见 年 月 日 备注：全院严格按照核准的诊疗科目执业，无任何一位医务人员超范围执业