博物馆设立备案申请表

附件1样表：

博物馆设立备案申请表

名 称 举办者 通讯地址 单位联系电话 信息 网 址 公众微信号 职员总数 高级职称人数 序姓名 号 1 性别 职务 职称 馆内 人 中级职称人数 学历 身份证号 联系电话 职 专职/兼 微博 手机 ×××博物馆 （以上填写法人代表信息，简历和身份证明文件为：附件1.） 2 3 从业4 人员 5 6 7 8 9 10 11 12 藏品 藏品总数 件（套） …… 藏品类型 主要藏品年代

购买 接受捐赠 藏品来源 交换 其他 陶瓷 件（套） （附相关购买凭证为附件2.） 件（套） 件（套） 件为附件2.） 件（套） 无法提供相应凭证 无法提供相应凭证 （附捐赠协议及相关证明文件（套） （附相关证明文件为附件2.） 件（套） 无法提供相应凭证 件（套） 备注： ×× 书籍××件（套） 纸质 …… ×× 件（套） 玉器××件（套） 藏品主要类别 石质 矿物××件（套） …… 木质 家具××件（套） 其他 ×× 件（套） 铁质 ×× 件（套） 藏品主要特色： （叙述如中国古代陶瓷、中国古代书画、中国古代玉器、反映服饰行业发展历史的实物、集中体现某地区酒文化发展历程的实物、中医药行业相关文物等） 藏品的历史、文化、科学价值： 藏品概述 展览 开放 资金 基本展览名称 年度开放时间 开办资金 天 万元 是否免费 经费来源

资金来源证明 馆舍情况 占地面积 展览面积 平方米 平方米 建筑面积 库房面积 平方米 平方米 为保障博物馆与各级文物主管部门的日常业务联系，以下为日常联系人 业务联系 姓名 手机 电话 电子邮箱 我（们）承诺，申请材料属实，数据准确可靠。所申报藏品均通过合法途径获得，未购买被盗、被抢或者其他来源不合法的文物或藏品；开办签字资金仅用于博物馆设立及后续发展，盖章 不用于博物馆之外的其他用途。 特申请博物馆设立备案。 举办者（印鉴）： 申请日期： 相应级别文物行政部门关于作为博物馆业务主管单位的意见: 业务主管单位（印鉴）： 日期：

附件1： 举办者身份证明文件、法人代表和馆长简历

举办者身份证明文件 （法人证书/身份证复印件正反面粘贴） 法人代表 简历

馆长 简历

附件2.

藏品合法来源证明

说明：购买凭证、捐赠协议及相关证明文件捐赠协议，载明捐赠人的姓名、捐资数额、用途和管理方法，以及相关有效证明文件。