项目名称：泉州路5号工人疗养院改造项目 身份姓名 性别 证号 工 种 工作单位 身高 （cm） 听力 视力 辨色力 血压 神经及精神疾病 肺呼吸道疾病 心血管疾病 腹腔器官疾病 四肢 骨骼及关节 脊柱 左耳 左眼 左眼 体重 （kg） 右耳 右眼 右眼 脉搏 脑电图 心电图 联系电话： 精神状态 检查人签字： 年 月 日 一寸近期 免冠彩照 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、本人确认有无及签字： 癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确 既往史 定项画“√”） 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、 癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确 家庭史 定项画“√”） 年 月 日
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