石家庄安监站备案资料

施工单位工程竣工安全资料核查表

工程名称： 施工单位： 序号 资料名称 施工企业的安全生产许可证复印件；企业法1 人、企业经理、生产经理、安全处（科）长、项目部经理、项目部专职安全员等安全管理人员的考核合格证复印件。 企业的安全管理规章制度和安全生产责任2 制度和各工种安全技术操作规程（三项制度）。 工程项目概况表；工程项目部管理人员任命书及名单；工程项目部保证体系框图；项目3 部各级安全生产责任制；项目部安全生产、文明施工管理制度；安全目标管理责任书；项目安全生产奖惩；班组安全生产责任书；项目部日常安全会议记录。 4 项目安全教育培训计划；三级安全教育登记卡；安全教育记录表；班组安全活动记录表。 危险源辨识与风险评价表；重大危险源控制5 计划清单；重大危险源控制目标和管理方案。 施工组织设计、危险性较大的分部分项工程汇总表；危险性较大的分部分项工程专项施6 工方案专家论证审查报告；安全技术措施；分部工程技术交底清单；分项工程技术交底清单；安全技术交底。 分包单位考察评价表；分包单位施工人员名册；分包合同；总包单位与分包单位安全生7 产管理协议；总包单位对分包单位的进场安全总交底；安全物资、工具、设施、设备移交单；总包单位对分包单位的安全监督、检查记录。

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核查情况

项目部安全生产费用使用计划；项目部安全生产费用投入清单；防护用品供应商考察评8 价资料；防护用品、设备、设施采购计划；防护用品登记台帐；防护用品、设备、设施进场查验登记表；防护用品发放记录。 脚手架（卸料平台）施工（安装、拆卸）方9 案；脚手架材质质量证明；搭设安全技术交底；脚手架验收记录；脚手架拆除安全技术交底；脚手架拆除审批、监控记录。 施工现场安全防护方案；安全防护技术交底；安全网架验收表；密目式安全网架验收10 表；“洞口”防护验收表；“临边”防护验收表；安全帽、安全带、安全网的合格证、检测报告；安全防护设施临时拆除、移动审批表；安全防护用具检查维修保养记录。 基坑土方开挖、支护施工方案；监测方案； 基坑土方开挖、支护安全技术交底；地上、11 地下管线保护措施验收记录；基坑支护验收记录；变形监测或观测记录；基坑支护检测报告；人工挖孔桩防护检查表；特殊部位气体检测记录。 模板工程的施工方案；支设的安全技术交12 底；模板验收记录；混凝土强度报告；模板拆除的安全技术交底；模板拆除申请表。 13 起重吊装施工方案；起重机械安全技术交底；起重机械检查验收纪录 临时用电组织设计及变更资料；施工用电安全技术交底；施工用电验收记录；电气设备测试调试记录；电气线路绝缘强度测试记14 录；接地电阻测试记录；漏电保护器测试记录；安全用电设施交接验收记录；电工巡检维修工作记录；临电器材合格证及配电箱产品质量证明。 15 施工机具的安全技术交底；施工机具验收记

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录；施工机具维修记录。 物料提升机安装、拆除方案、物料提升机安16 装、拆除安全技术交底，物料提升机安装、验收记录。定期维修检查记录 施工升降机安装、拆除方案；施工升降机安17 装、拆除安全技术交底，施工升降机安装验收记录；外用电梯安装检测记录； 施工升降机运行记录；定期维修检查记录等 塔式起重机安装、拆除施工方案；塔式起重机安装的安全技术交底；塔式起重机安装验18 收记录；拆除的安全技术交底；定期维修检查记录；塔式起重机顶升检验记录；塔式起重机锚固检验记录；塔式起重机安装、拆除过程记录。 安全检查记录；隐患整改通知单；安全检查19 评分表；公司各级对项目的安全检查情况；违章处罚（附凭证）；施工安全日志。 现场应急救援预案；应急演练记录； 应急 情况（事故）处理记录；应急救援器材清单；20 应急培训记录；职工伤亡事故月报表、工伤事故登记表、发生工伤事故之后的一些相关记录；事故事件统计台账；工伤事故报告；工伤事故处理记录。 21 特种作业人员名单、特种作业操作证或IC卡的复印件。 22 办理意外伤害保险有关单据。 “ 核查人： 接收人： 年 月 日

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监理单位工程竣工安全资料核查表

工程名称： 监理单位： 序号 1 2 资料名称 建设工程委托监理合同 监理规划、安全监理实施细则 项目经理和专职安全生产管理人员的岗位3 证书和安全生产考核合格证书复印件及报审资料。特种作业人员岗位操作证书复印件及报审资料； 4 5 6 7 8 9 工程开工安全工作报审资料 核查情况 施工单位的施工组织设计、专项施工方案、 应急救援预案及报审资料； 安全工作会议纪要 关于施工安全的工作联系单、监理通知及回复单、工程暂停令及复工审批资料； 关于安全事故隐患、生产安全问题的报告、 处理意见等有关文件； 安全监理检查记录及监理日志； 10 监理月报； 11 有关安全生产的来往函件和电话记录； 12 主要施工机械设备报审资料及附件； 13 安全防护、文明施工措施费用的报审资料 14 危险性较大分部分项工程确认及报审资料 15 有关分包单位报审的资料； 16 有关部门对项目监理机构的检查记录、下达的有关指令等资料 17 监理工作总结 18 其他 核查人： 接收人： 年 月 日

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建设单位工程竣工安全资料核查表

工程名称： 建设单位： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 资料名称 施工合同（备案合同） 建设工程施工许可证 建设工程规划许可证 施工图审报告 建设工程安全监督备案表 建设工程安全生产竣工自验表 地上、地下管线及建筑物资料移交单 施工现场周边环境安全分析报告 安全防护、文明施工措施费支付统计及拨付完费证明 10 伤亡事故处理报告 11 建设工程行政执法文书 12 防止塔式起重机相互碰撞的安全措施 核查情况

核查人： 接收人： 年 月 日

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建设工程安全生产竣工自验表

工程名称 建筑面积 建设单位 监理单位 施工单位 开工时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 竣工时间 检查内容 工程是否按要求全部施工完毕； 是否按规定办理安全生产监督备案（包括专业分包工程）； 意外伤害保险是否按规定缴纳； 施工过程中发生的生产安全事故、行政处罚是否已经调查处理完毕; 施工现场建筑垃圾已清运；临时设施、建筑材料、施工机械、作业人员已按规定撤离或拆除; 现场临时设施是否拆除 建设、监理、施工单位安全生产管理资料是否齐全完整 是否获得省、市级文明工地 各施工阶段安全生产评价 基础阶段 主体阶段 建设单位意见 项目负责人： 年 月 日 （公章） 总监理工程师： 年 月 日 （公章）

装修阶段 类 别 地 址 负责人 总 监 项目经理 安全监督备案编号 结构类型 检查结果 综合评定 监理单位意见 施工单位意见 项目负责人 ： 年 月 日 （公章）

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建设工程安全监督竣工初评表

编号： 工程名称 建设单位 监理单位 施工单位 东岗怡园B区二期14#地基处理 石家庄聚和置地房地产开发有限公司 河北中环工程项目管理有限公司 河北地矿建设工程有限公司 核 查 内 容 建筑面积与备案面积是否一致 建设单位单独分包的工程是否按规定办理安全监督备案手续 是否按规定缴纳意外伤害保险 安全防护、文明施工措施费按规定支付、使用情况 行政处罚是否调查处理完毕 伤亡事故是否调查处理完毕 监督过程中下发隐患、停工份数及整改情况 是否获得在建省、市级文明工地 施工过程是否一直保持省、市级文明工地标准 三方责任主体履责情况 建筑面积 25157 核 查 结 果 是 是 是 已拔付 无 无 是 无 无 履责情况较好 初评结论： 该工程在施工过程中，遵守建设安全法律、法规，符合安全生产有关要求，无安全生产事故。 监督员： 科室负责人： 年 月 日 主管站长意见： 签字： 年 月 日 注：此表一式2份，监督档案1份，总工办1份，此表做为竣工综合评定的主要依据

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