陕西省
工程竣工验收报告
建设单位（章）：
工程名称：
陕西省建设工程质量安全监督总站印
填 表 说 明
1、竣工验收报告由建设单位填写；
2、竣工验收报告一式四份，一律用钢笔书写，字迹要清晰工整，建设、施工、城建档案管理部门、建设行政主管部门各存一份； 3、报告内容必须真实可靠，如发现虚假情况，不予备案；
4、报告须经建设、设计、施工、工程监理单位法定代表人签字，并加盖单位公章后方为有效；
5、工程竣工验收报告应有下列附件复印件；
（一）经施工单位项目经理和有关负责人审核签字的工程竣工报告。 （二）经总监理工程师和监理单位有关负责人审核签字的质量检查报告。 （三）经该项目勘察、设计负责人和单位有关负责人审核签字的勘察、
设计文件和变更通知质量检查报告。 （四）施工图设计（抗震）审查报告。
（五）城乡规划行政主管部门对工程是否符合规划设计要求出具的认可
文件。
（六）建设行政主管部门及其委托的工程质量监督机构等有关部门责令
整改问题的结果。
建 设 工 程 竣 工 验 收 条 件
1．完成建设工程设计和合同约定的各项内容； 2．有完整的技术档案和施工管理资料；
3．有工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告；
4．有勘察、设计、施工、工程监理等单位分别签署的质量合格文件；
5．有施工单位签署的工程质量保修书；住宅工程使用说明书。
竣工项目审查表（一）
工程名称 工程详细地址 结 建筑 工程 构 工 程 类 市政 规 型 工程 模 建筑面积 开工日期 竣工日期 竣工验收日期 建 单位名称 设 方 法人代表 勘 单位名称 察 法人代表 设 单位名称 计 法人代表 监 单位名称 理 法人代表 施 单位名称 工 法人代表 （m2） 抗 震 设 防 建设单位 联系电话 证书编号 资质等级 证书编号 资质等级 证书编号 资质等级 证书编号 资质等级 证书编号 地上 工程用途 （层） 地下 度 设计合理 使用年限 监 督 通 知 书 号 工程决算 （万元） （层） 总高度 （m） （年） 年 月 日 工程施工 年 月 日 许可证号 年 月 日 项目负责人 注册勘察师 证书编号 注册专业设计师证书编号 项目总监 证书编号 项目经理 证书编号 证 书 编 号
• 1 •
竣工项目审查表（二）
审查项目及内容 审 查 情 况 一、完成建设工程设计项目及内容 1、地基基础、主体、室内外装饰工程 2、给排水工程、燃气工程、消防工程 3、建筑电器（含综合布线、智能化设备）等安装工程 4、通风与空调工程 5、电梯、电扶梯安装工程 6、室外工程 二、完成合同约定的 各项内容情况 1、总包合同约定 2、分包合同约定 3、专业承包合同约定 审查人签字： • 2 •
竣工项目审查表（三）
三：技术档案和施工管理资料 1、建设前期、施工图设计（抗震）审查等技术档案 2、监理技术档案和管理资料 3、施工技术档案和管理资料 四：工程使用的主要建材料、建筑构配件和设备的进场试验报告 1、主要建筑材料 2、构配件 3、设备 五：勘察、设计、施工、工程监理等单位分别签署的质量合格文件 1、勘察单位质量合格文件 2、设计单位质量合格文件 3、施工单位质量合格文件 4、工程监理单位审查质量的合格文件 六：施工单位工程质量保修书、《商品住宅使用说明书》、《住宅质量保证书》 1、总、分包单位 2、专业承包单位 3、房地产开发单位 审查结论： 建设单位项目负责人： 年 月 日 审查人签字： • 3 •
竣工工程质量验收实施情况
验 收 组 织 机 构
建设单位应按照国家和地方现行有关竣工工程质量验收的规定组织竣工工程质量验收，不得简化程序。
建设单位人员签名表
组长 成员 职务 副组长 职务
竣工工程质量验收参加人员签名表
组 员 验收专业组 建筑工程 给排水工程 建筑电气安装工程 通风、空调工程 室外工程 组 长 勘 察 设 计 施 工 监 理 注：建设、监理、设计、施工单位的专业人员均必须参加相应的验收专业组。 本表必须现场签署，由建设单位保存，复印件交监督员。
• 4 •
工程质量评定结果
序号 分部工程名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 地基与基础工程 主体工程 屋面工程 门窗工程 地面与楼面工程 装饰工程 电气安装工程 采暖卫生工程 通风与空调工程 评定等级 质量控制资料评定 观感质量评定 共核查 项 其中符合要求 项 保证资料合格率 % 应得 分 实得 分 得分率 % 10 电梯安装工程 11 智能建筑 12 室外工程 存在缺陷问题： 单位工程评定等级： 设计单位 （公章） 建设单位 （公章） 监理单位 （公章） 勘察单位 （公章） 施工单位 （公章） 项目负责人 签字： 年 月 日 项目勘察负责人 项目勘察负责项目施工负责人 人 签字： 签字： 签字： 签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工程总监 • 5 •
验 收 意 见
建设单位项目法定代表人对工程的验收意见： （公章） 签字： 年 月 日 • 6 •
备案编号： 年度 房屋工程：FW（ ） 市政设施：SS（ ）
房屋建筑工程和市政基础设施工程
竣工验收备案表
工程名称：
建设单位（章）：
施工企业（总包）（章）：
陕西省建设工程质量安全监督总站印
竣工验收备案表
工程名称 工程地点 工程投资 工程规模 结构类型 工程用途 开工日期 竣工验收日期 施工许可证号 施工图设计文件 审查结论 建筑面积 发证机关 审查机构 资质等级 证号 责 任 主 体 单 位 勘察单位全称 设计单位全称 施工单位全称 监理单位全称 资质等级 证号 资质等级 证号 资质等级 证号 资质等级 证号 竣工日期 万元 工程决算 万元 ㎡ 层 数 地上 层、地下 层 工程质量监督机构 备案事由： 该工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条规定组织有关单位进行了竣工验收，验收合格，备案文件齐全。现报送备案。 建设单位项目法人代表（签字）： 报送时间： 年 月 日 • 1 •
竣 工 验 收 意 见
勘 察 单 位 设 计 单 位 施 工 单 位 监 理 单 位 建 设 单 位 注：以上责任主体单位所盖公章均为行政公章。
（ 公 章 ） 单位（项目）负责人： 年 月 日 （ 公 章 ） 单位（项目）负责人： 年 月 日 （ 公 章 ） 单位（项目）负责人： 年 月 日 （ 公 章 ） 单位（项目）负责人： 年 月 日 （ 公 章 ） 单位（项目）负责人： 年 月 日 • 2 •
竣 工 验 收 备 案 表
内 容 1、工程施工许可证或开工报告、竣工报告 2、工程质量监督手续 3、施工图纸设计文件审查合格证 4、质量合格文件 （1）勘察部门对地基处理及处理的验收文件 2）单位工程竣工验收记录 （验证情况 备 注 （3）监理单位签署的竣工移交文件 （4）单位工程质量评定文件 5、地基与基础、主体结构分部工程验收记录 6、有关质量检测和功能性试验资料 7、规划许可证及其它规划批复文件 8、有关专项验收文件 （1）消防部门出据的认可或准许试用文件 （2）环保部门出据的认可或准许试用文件 （3）民用建筑室内环境污染检测报告 （4）建筑节能与墙体材料革新单项验收核 验表（ 5）城建档案部门出据的城建档案认可书 9、质量保修合同、住宅质量保证书及使用说 明书 10、竣工验收时责令整改问题结果 11、工程竣工验收报告 12、工程款支付证明 13、其他文件 该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫，文件齐全。 （备案专用章） 年 月 日 经办人 份 数 备案意见 备案机关负责人 注： 1、本表应用钢笔、墨笔填写清楚；
2、文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；
3、本表一式两份，一份由备案部门存档，一份在建设单位进行工程决算并办理工程质量监督管理费结算后交建设单位按规定年限保存。
• 3 •
备案机关意见： （备案专用章） 年 月 日 • 4 •
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