建筑工程施工许可证
申 请 表
编号
中华人民共和国住房和城乡建设部制
表一：
工程简要说明
建设单位名称 建设单位地址 法定代表人 工程名称 建设地点 合同价格 建设规模 合同日期 施工总包单位 监理单位 施工单位 项目负责人 勘察单位 设计单位 勘察单位 项目负责人 申请单位： 法定代表人（签章） 单位（盖章） 年 月 日 四川龙阳天府新区建设投资有限公司 简阳市简城镇建设西路（艺术中心） 杨巾辉 所有制性质 电 话 建设单位 项目负责人 有限责任公司 东来印象（简阳市文化体育中心）深基坑 成都市简阳市 317000万元；其中外币（币种 ） 万元 369730m 开工2018年3月 ；竣工2019年12月 中国华西企业股份有限公司 四川省兴旺建设工程项目管理有限公司 许彤 2总监理工程师 中冶成都勘察研究总院有限公司 中国建筑西南设计研究院有限公司 刘正奎 高晓峰 设计单位 项目负责人 郑勇
表二：
建设单位提供的文件或证明材料情况
用地批准手续 建设用地规划许可证 建设工程规划许可证 施工现场是否具备施工条件 中标通知书及施工合同 施工图设计文件审查合格证明 监理合同或建设单位工程技术人员情况 质量、安全监督手续 资金保函或证明 无拖欠工程款情形的承诺书 其它资料 审查意见： （发证机关盖章） 经办人： 审查人： 年 月 日 注：此栏中应填写文件或证明材料的编号。没有编号的，应由经办人审查原件或资料是否完备。
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