土地工程施工质量评定表

土地整理工程施工质量评定表

填表基本规定

《土地整理项目工程施工质量评定表》（试行）（以下简称《评定表》）是检验与评定施工质量的基础资料。工程竣工验收后，《评定表》要按档案管理有关规定进行归档保存。因此，填写《评定表》时，必须遵守以下规定：

1、评定表应使用蓝色或黑色墨水钢笔填写，不得使用圆珠笔、铅笔填写。 2、文字、数字和单位。文字应使用简化汉字书写，字迹应工整、清晰。数 字使用阿拉伯数字（1、2、3、、、、、、9、0）。单位使用国家法定计量单位，并以规定符号表示（如：Mpa、m、m3、Km、hm2、t）。

1、 合格率百分数，小数点后保留一位。如恰为整数，小数点后以0表示。 如85.0%。

2、 改错。将错字用斜线划掉，再在其右上方填写正确文字或数字，禁止使 用改正液、贴纸重写、橡皮擦、刀片刮或用墨水涂黑等方法。

5、单元工程名称、部位：按项目划分确定的单元工程名称填写，部位可用桩号或高程表示。

6、设计值按施工图填写。实测值填写实际检测数据。

7、表中所有的签字人员必须是本人身份证上的姓名，不得使用化名、拼音、也不得由其他人代签，签名时应填明签字日期。

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项目工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 项目承担单位 监理机构 开工日期 序号 质量评定等级 单项工 程名称 合格 不合格 单 位 工 程 名 称 方田修筑 梯田修筑 格田修筑 土地复垦 小 计 灌溉 与 排水 工程 水源工程 输水工程 排水工程 输配电工程 小 计 3 田间 道路 工程 农田防护与生态环境 保持工程 支道 田间道 生产路 小 计 农田林网工程 防风固沙工程 岸坡防护工程 沟道治理工程 坡面防护工程 小计 5 其他 工程 引水拉沙造地 水力冲土造地 废弃构筑物拆除 小 计 合 计 设计单位 承包单位 竣工日期 质量评定等级 合格 不合格 分 部 工 程（个） 质量评定等级 合 格（个） 不合格（个） 单元 工程（个） 质量评定等级 合 格不合格 （个） （个） 1 土地 平整 工程 2 4 该项目共 个单项工程，其中合格 个，合格率 %，质量等级评为 评 定 单 位 项目承担单位 监理机构 设计单位 评定意见 评 定 人 技术负责人 总监理工程师 设计负责人 日 期 注：项目工程评为合格，其中土地平整、灌溉与排水工程必须是合格。

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单项工程施工质量评定表

项目名称： 编号：

项目承担单位 项目监理机构 开工日期 序号 设计单位 承包单位 竣工日期 质量等级 单位工程名称 数量（个） 合 格（个） 不合格（个） 备注 单位工程共 个，其中合格 个，合格率 % 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 技术负责人： 理 机 监理工程师： 监 监理复核质量等级：

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土地整理项目单项工程施工质量验收鉴定表

项目名称： 编号：

单项工程名称 开、完工日期 工程位置 验收日期 工程概况 完成的主要工程量及投资 单位工程验收遗 留问题处理情况 单位工程个数 单位工程 质量评定结果 （个） 质量评定合格数 （个） 单项工程质量评定等级 遗留问题及 处理意见 验收结论 项目承担单位 参验单位及人员 （签章） 监理机构 承包单位 设计单位

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单位工程施工质量评定表

项目名称： 编号：

项目承担单位 项目监理机构 开工日期 序号 设计单位 承包单位 竣工日期 质量等级 分部工程名称 数量（个） 合格（个） 不合格（个） 备注 分部工程共 个，其中合格 个，合格率 % 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 技术负责人： 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级：

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土地整理项目单位工程施工质量验收鉴定表

项目名称： 编号：

单项工程名称 工程位置 完工日期 单位工程名称 开工日期 验收日期 单位工程建设内容及完成的主要工程量 分部工程验收遗留问题处理情况 质量检测检验结果 工程试运行情况（泵站、机井、低压输水管道、喷灌） 分部工程 质量评定结果 分部工程个数（个） 质量评定合格数（个） 单位工程评定等级 验收结论 遗留问题及 处理意见 承包单位 参验单位及人员 （签章） 监理机构 项目承担单位

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分部工程施工质量评定表

项目名称： 编号：

单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 序 号 1 单元工程名称 数量（个） 项目承担单位 监理机构 承包单位 质量等级 合 格（个） 不合格（个） 备注 单元工程共 个，其中合格 个，合格率 % 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 监 年 月 日 理 机 构 监理复核质量等级： 监理工程师： 总监理工程师：（公章） 年 月 日

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土地整理项目分部工程施工质量验收鉴定表

项目名称： 编号：

单项工程名称 分部工程名称 开、完工日期 分部工程建设内 容及完成的主要工程量 施工质量 事故及缺 陷处理情况 工程质量设计 指标 设计值 承包单位自检值 监理抽检值 单位工程名称 工程位置 验收日期 单元工程个数（个） 质量评定结果 遗留问题及 处理意见 验收结论 质量评定合格数（个） 分部工程评定等级 承包单位 参验单位 及人员（签章） 监理机构 项目承担单位

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土地平整工程外观质量评定表

序号 1 2 3 4 5 7 项目名称： 编号： 检查项目 田块轮廓尺寸 田面平整度 田坎及地边埂 求，土坎密实，石坎面平、整齐 耕层土壤质地 田块连片程度及通达性 的生产路和田间道 合 计 100 砂壤土或壤土 另散田块归并整合，集中连片，有通往田块10 20 质量标准 田块形状、长宽尺寸、方向符合设计 田面平整、无坑洼、无遗留物或障碍物 田坎、地边埂外形尺寸及坡比符合设计要标准分 20 30 20 实得分

灌溉与排水工程外观质量评定表

项目名称： 编号：

序号 1 2 3 检查项目 建筑物轮廓尺寸 表面平整度与立面垂直度 曲面与平面联结 质量标准 轮廓尺寸符合设计图纸要求 表面平整光洁，立面铅锤，无明显偏差 曲面与平面联接平顺自然 标准分 5 10 10 实得分 4 砼结构表面 表面平整，无蜂窝、麻面和露石露筋现象 表面平整，座浆饱满，勾缝密实、平直、缝宽20 25 5 浆砌石砌体 均匀。变形缝位置，缝宽、缝深符合设计要求 金属结构表面干净、无污物，进行防腐处理，设 10 6 金属结构与设备安装 备与埋件安装位置、尺寸准确，构配件安装连接牢固，同心度、垂直度无明显偏差，设备运行安全 7 建筑物维护 合 计 表面清洁，无附着物和污物、无破损修缺痕迹 20 100

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田间道路工程外观质量评定表

项目名称： 编号： 序号 1 2 3 4 5 检查项目 路面宽度 道路面层 路拱、路肩、边坡 质量标准 不小于设计 路面平整、密实，无坑洼 路拱、路肩外形尺寸，路面高程符合设计要求，边坡坡面平顺，无亏坡现象，曲线段圆滑，直线段端直 标准分 实得分 20 30 20 排水沟 总体布设 合 计 断面尺寸符合设计，边坡整齐，排水通畅 道路位置布设合理，满足内通外达的要求 10 20 100 生态环境保持工程外观质量评定表

项目名称： 编号： 序号 1 2 检查项目 防风固沙工程 岸坡防护工程 质量标准 林网及沙障布局合理，间距、方向符合设计要求 工程结构符合设计，布局合理。砌体轮廓线顺直，表面平整，石料咬口紧密，无通缝 谷坊布局合理，坝体尺寸符合设计，能有效制止沟标准分 实得分 25 25 30 3 沟道治理工程 底下砌；沟头防护设施布局符合地形实际，结构尺寸符合设计；淤地坝维修方案及施工质量符合要求 截水沟、排水沟、沉沙池、蓄水池布置及断面尺寸、 20 4 坡面防护 结构型式符合设计，砌体表面平整，勾缝密实，防冲措施完善 合 计 100

农田林网工程外观质量评定表

项目名称： 编号： 序号 1 2 3 检查项目 林网外观 树木成活率 树木管护 合 计 质量标准 规划布局合理、协调，树行端直，树种及株行距符合设计 达到80%以上 管护责任到人，及时修剪、浇水、防虫 标准分 实得分 25 50 25 100

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方田修筑单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 12 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 符合设计 田面平整无坑凹、无遗留物 端直、密实，地埂断面尺寸符合要求 沙壤土或壤土 检查结果 检查项目 田块方向 田面平整度 地边埂 土壤质地 △ 3 4 △检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 4 5 6 △△△检测项目 田块长度 田块宽度 田面纵坡降 田面横坡降 覆土厚度 土壤PH值 设计值 允许偏差（㎜） ≤2%L ≤2%B ±0.05% ±0.03% ≥设计值 实测值 合格率（%） ＞6＜8 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 监理工程师： 监理复核质量等级： 年 月 日 注：1、带△为主要检查、检测项目。

2、L为田面设计长度，B为宽度。

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梯田修筑单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号：

单项工程名称 分部工程名称 项次 1△ 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 耕层为沙壤土或壤土 田面排洪设施齐全，积水能及时排除 水平梯田田面应水平，纵向与横向高差应小于1%，检查结果 田边应有宽1m左右外高里低的反坡 断面尺寸符合设计，土坎顺直、密实，石坎平整 检查项目 土壤质地 田面排洪 田面平整度 田坎修筑 23 △ 4 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 田4 坎 外坡比 5 6 △△△检测项目 田面坡降 田面长度 田面宽度 高度 厚度 设计值 允许偏差（㎜） ±0.05% ≤2%L ≤10%B ±100 ±50 不陡于设计 ≥设计值 ＞6＜8 实测值 合格率（%） 耕层厚度 PH值 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 技术负责人： 自评质量等级： 监 理 机 构 监理复核质量等级： 监理工程师： 总监理工程师：（公章） 年 月 日 注：1、带△为主要检查、检测项目。

2、L为田面设计长度，B为田面设计宽度。

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格田修筑单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 123 检查项目 田块方向 土壤质地 田面平整度 田埂修筑 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 符合设计要求 壤土或轻粘土 田面平整，无凹凸 田埂端直、密实，外形尺寸符合设计要求 检查结果 △ △ 4 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 4 5 △△△检测项目 田面高程 田面长度 田面宽度 耕层厚度 PH值 设计值 允许偏差（㎜） 高差≤±30 ≤2% L ≤2%B ≥设计 ＞6＜8 实测值 合格率（%） 检测结果：检测项目、共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 技术负责人： 自评质量等级： 监 理 机 构 监理复核质量等级： 监理工程师： 总监理工程师：（公章） 年 月 日 注：1、带△为主要检查、检测项目。 2、L为田面设计长度，B为宽度。

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土地复垦单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 123 检查项目 田块方向 田面平整度 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 符合设计要求 田面基本平整，无坑洼、无遗留物或障碍物 沙壤土或壤土 摊铺均匀，无漏铺田面 检查结果 △ 耕层土壤质地 覆土均匀度 4 △检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 4 5 6 △△△检测项目 田面长度 田面宽度 田面坡降 覆土厚度 客土肥力及PH值 充填物有害成分含量 设计值 允许偏差（㎜） ≤2% L ≤2%B ±（0.03～0.05%） ≥设计 符合设计要求 不超过土壤环境质量标准值 实测值 合格率（%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 总监理工程师：（公章） 自评质量等级： 监 理 技术负责人： 机 构 监理工程师： 监理复核质量等级： 年 月 日注：1、带△为主要检查、检测项目。

2、L为田面设计长度，B为宽度。

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农用机井单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项 次 1 △工序名称 井 筒 工序质量等级 2 井 房 3 △水泵安装 4 配电设备安装 单元工程工序共 个， 其中合格 个，合格率 ％ 监 技术负责人： 理 项目经理：（公章） 年 月 日 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 自评质量等级： 承 包 单 位 监理复核质量等级： 注：1、带△为主要工序。

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井筒工序施工质量评定表

项目名称： 编号： 单元工程名称、部位 项次 1 2 检测项目 井位 井径 3 井管及安装 4 5 检查结果：主要检测项目 ，一般检测项目 设计值 合格率（％） 滤料回填 相关资料 质量标准 符合设计要求 符合设计要求 井管内径、壁厚符合设计，外型园直，无蜂窝麻面、漏筋裂纹，安装对正接直、封闭严密，滤管 包扎牢固 管周均匀连续 地层记录、柱状图，抽水试验记录齐全 检查结果 项次 1 △检测项目 井深 中细砂允许偏差 ±5％Ｈ ＜1/20000 实测值 2 含沙量 含水层 粗砂、砾石、卵石含水层 ＜1/50000 3 4 垂直度 井低沉淀厚度 ＜2° ＜1/200H 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 技术负责人： 项目经理：(公章) 年 月 日 监理复核质量等级： 监理工程师： 总监理工程师：(公章) 年 月 日 承 包 单 位 监 理 机 构 注：带△符号为主要检查、检测项目。H为设计井深。

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井房（台）工序施工质量评定表

项目名称： 编号 单元工程名称、部位 项 次 1 △ 检查项目 外观 质量标准 平面、立面尺寸，墙砌体、地坪、散水等符合设计 材料、尺寸、安装位置符合设计 符合设计要求 尺寸、砼（砌砖）质量符合设计 尺寸及钢筋砼质量符合设计 检查结果 2 3 4 5 △门窗 屋面处理 井台 井盖 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 井1Δ 房尺寸 2 3Δ 4 检测项目 长度 宽度 高度 允许偏差 ±20 ±20 ±20 ±10 ±10 ±10 设计值 实测值 合格率 （％） 屋面平整度 垟面平整度 室内地坪高程 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 承 包 单 位 项目经理：(公章) 年 月 日 技术负责人： 自评质量等级： 监 理 机 构 总监理工程师：(公章) 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级：

注：带Δ为主要检查、检测项目。

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水泵安装工序施工质量评定表

项目名称： 编号 单元工程名称、部位 项次 1年 月 日 2 3 4 5 6 7 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 承 包 单 位 项目经理：(公章) 技术负责人： 年 月 日 自评质量等级： 监 理 机 构 总监理工程师：(公章) 监理工程师： 年 月 日 监理复核质量等级： △△△ 检查项目 质量标准 检查结果 机泵等设备质量 有出厂合格证和产品说明书，规 格型号符合设计 泵管连接 电缆接头 出水管连接 电缆固定 井口封闭 试运行 管节连接紧固、密封、不漏水，在 进口处用铁夹板固定牢靠 牢固、密封 连接紧固、密封、不漏水 电缆固定牢靠、无松劲 井盖尺寸符合要求，封闭严密 井泵运转正常，出水量符合机井技 术规范（SL256-2000）的要求 检测项目 水泵安装深度 出水量 设计值 允许偏差 ≥设计值 不小于设计值的75％ 实测值 合格率（％）

注：带△符号为主要检查、检测项目。

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机井低压配电设备安装工序施工质量评定表

项目名称： 编号： 单元工程名称、部位 项次 1 检查项目 计量箱 规范要求，仪表动作灵敏，指示正确 2 配电柜 柜面垂直、水平 3 Δ 质量标准 规格型号、安装位置符合设计及施工 检查结果 规格型号符合设计，安装牢固牢靠， 接线正确，启动灵活，安装符合施工启动设备 规范要求 符合设计及施工规范要求 有出厂合格证，功率、转速符合设计 4 电缆敷设 5 电动机 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 合格（％） 项次 1 2 3 ΔΔΔ检测项目 设计值 允许偏差 实测值 电动机对地绝缘 不小于1 MΩ 电动机相间绝缘 电气设备对地安全距离 不小于1MΩ 不小于规定值 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：(公章) 年 月 日 技术负责人： 监 理 机 构 总监理工程师：(公章) 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△符号为主要检查、检测项目。

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抽水站进、出水池单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 开挖尺寸符合设计，无欠挖，基底土质坚硬、密实 石料质地坚硬、新鲜，砌筑砂浆配合比符 检查结果 检查项目 基础开挖 2 △浆砌石砌筑 合设计，砌体上下错缝，内外搭接，座浆饱满，勾缝密实平整 砼骨料、水泥质量符合要求，配合比符合 3 △砼浇筑 设计，并有试验报告，砼浇筑捣固密实，表面无较大蜂窝麻面 4 闸门及起闸机安装 规格型号符合设计，安装牢固、启动灵活 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 △检测项目 进出水池底板高程 墩墙长度 高度 厚度 设计值 允许偏差（㎜） ±20 实测值 合格率（%） 1 ±20 ±10 ±20 20 2 △断面尺寸 3 墙面平整度 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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抽水站机组安装单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称： 分部工程名称： 项次 1 △ 单位工程名称： 单元工程名称、部位 质量标准 检查结果 检查项目 水泵、电机 规格型号符合设计，具有出厂合格证和产品说明书 地脚螺栓位置正确，孔内二期砼配合 2 机组安装 比符合设计。捣固密实。螺栓连接紧固、牢靠 3 机组试运转 机泵运转平稳，无异常声响。电机温升正常，水泵出水量符合设计 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 允许偏差（㎜） ±20 项次 检测项目 设计值 实测值 合格率（%） 1 水泵安装高程 2 水泵同心度 0.8/m 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 技术负责人： 自评质量等级： 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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抽水站管道安装单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 2 检查项目 管床开挖 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 开挖断面尺寸符合设计，管槽边坡稳 检查结果 定，管床基面原状土密实 石料质量经报验合格，砂浆配合比及砌筑尺寸符合设计 管材质量经报验合格。钢管法兰连接 镇墩、支墩砌筑 3 △管道安装 螺栓紧固，止水密封。砼承插管安装接口平直，环形间隙均匀，灰口整齐密实，无裂缝和空鼓 管道镇墩、支墩砌体强度达到设计强 4 管床回填 度的70%时，方可进行回填，回填土干密度符合设计要求 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 检测项目 设计值 允许偏差（㎜） 实测值 合格率（%） 1 管床高程 ±20 2 出水口高程 ±20 3 管道轴线 30 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 监理工程师： 年 月 日 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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抽水站配电设备安装单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称： 分部工程名称： 项次 1 2 △△ 单位工程名称： 单元工程名称、部位 检查项目 质量标准 检查结果 规格型号符合设计，具有出厂合格证。安配电柜（箱） 装牢靠，柜面平直，油漆完好 规格型号符合设计，具有出厂合格证。内启动设备 部接线正确。端子连接紧固，安装稳固，操作方便 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 △△△检测项目 电动机对地绝缘 电动机相间绝缘 电器设备对地安全距离 设计值 允许偏差 不小于1 MΩ 不小于1 MΩ 不小于规定值 实测值 合格率（%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 自评质量等级： 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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抽水站机房单元工程质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 检查项目 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 开挖尺寸符合设计要求，基底原状土土质密1△ 检查结果 基础开挖 度应符合设计要求，基面干净无杂物、无扰动和被水浸泡 实、坚硬，砖基础素土垫层或灰土垫层夯实干密 2△ 材料质量 水泥、砂石料、青砖、钢筋等经报验合格 砖砌体砌筑时，砂浆应密实饱满，上下错缝、 3 墙体砌砖 无通缝，墙体水平灰缝厚度和竖向灰缝宽度一般应为8㎜～12㎜，要求墙面平整，灰缝整齐 4 外观 求，不漏水 机房几何尺寸符合设计，屋面防渗处理符合要 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 房屋3 尺高度 寸 4Δ 外墙平整度 5 △检测项目 室内地坪高程 设计值 允许偏差（㎜） ±10 20 ±20 ±10 ±10 实测值 合格率（%） 中心线位移 长度 宽度 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 技术负责人： 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 自评质量等级： 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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项目名称： 编号： 单项工程名称 单位工程名称 无坝引水导流堤单元工程施工质量评定表

分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 检查项目 基础开挖 质量标准 开挖轮廓尺寸符合设计，坑底无欠挖，坑内积水排除干净 石料质地坚硬、新鲜，单块重量不小于25kg堆砌密实，堆体轮廓尺寸符合设计 石料质地坚硬、新鲜，单块重量不小于25kg，铅丝检查结果 2△ 石料堆砌 3 △铅丝笼石 规格及铅丝笼编织网眼尺寸符合要求，笼石紧密，无松动、空虚、鼓肚或漏石现象，轮廓尺寸符合要求，外观整齐、线条直顺，曲线圆滑 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 △检测项目 堆石底高程 设计值 允许偏差（㎜） +50 -30 实测值 合格率（%） 2 堆体（笼石）长度 ±300 3 4 △堆体（笼石）宽度 堆体（笼石）高度 ±200 +50 -30 5 堆石顶高程 ±30 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 自评质量等级： 监 理 机 监理复核质量等级： 技术负责人： 单 监理工程师： 位 项目经理：（公章） 年 月 日 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 注：1、带△为主要检查、检测项目。

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项目名称： 编号： 单项工程名称 单位工程名称 溢流坝基础开挖单元工程施工质量评定表

分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检查项目 质量标准 开挖尺寸符合设计，坑底无欠挖，开挖边坡稳定，检查结果 1Δ 砂卵石基础开挖 基坑内排水及时 岩基开挖应自上而下分层进行，建基面以上1.5m以内的岩层必须采取浅孔、密孔、少药量爆破开挖。 2Δ 岩石基础开挖 基坑建基面无松动岩块、小块悬挂体、裂隙光面、陡 坎尖角。断层破碎带、岩溶按设计要求进行处理 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 检测项目 岩基 基底 高程 设计值 允许偏差（㎜） +100 -200 +50 -100 +50 -100 +300 -150 +300 -150 +150 -50 200 100 100 20～30 实测值 合格率（%） 1 Δ砂砾石基 土基 2 坝基长度或 宽度 岩基 砂砾石基 土基 岩基 3 Δ基底平 整度 砂砾石基 土基 4 坝轴线偏移 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 单 位 技术负责人： 监 理 机 构 监理工程师： 自评质量等级： 监理复核质量等级： 项目经理：（公章） 年 月 日 总监理工程师：（公章） 年 月 日 注：1、带△为主要检查、检测项目。

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溢流坝浆砌石坝体单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检查项目 质量标准 石料质地坚硬、新鲜，无剥落层、裂缝，块石单块重量检查结果 1△ 石料质量 不小于25kg，薄边厚度应大于200mm，并经报验合格 坝体砌筑采用座浆法，砌筑应平整、密实、错缝。料石 2 浆砌石砌筑 防渗面板厚度和坝体分缝位置及缝宽、缝内填料符合设计要求 3 △溢流面形状 溢流面及反弧段形状符合设计，表面光滑圆顺 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 △检测项目 坝顶高程 坝顶长度 设计值 允许偏差（㎜） ±30 －50 ＋200 实测值 合格率（%） 3 4 △坝顶宽度 防渗面板深入 基岩的深度 ±20 不小于设计 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 技术负责人： 机 监 理 监理工程师： 自评质量等级： 监理复核质量等级： 注：1、带△为主要检查、检测项目。

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项目名称： 编号： 单项工程名称 单位工程名称 溢流坝砼坝体单元工程施工质量评定表

分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检查项目 质量标准 砼骨料及原材料质量及规格符合设计要求，并经报检查结果 1 砼原材料 验合格 砼配合比符合设计，并有试验报告。模板安装稳固、牢靠、接缝严密。砼拌合、入仓、振捣、养护符合《水 2△ 砼浇筑 工砼施工规范》（SDJ207-82）相关规定，砼防渗面板伸入基岩，坝体分缝位置及缝内止水符合设计 3 △溢流面形状 溢流面及反弧段形状符合设计，表面光滑圆顺 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 △检测项目 坝顶高程 坝顶长度 设计值 允许偏差（㎜） ±30 －50 ＋200 ±20 不小于设计 实测值 合格率（%） 3 4 △坝顶宽度 防渗面板深入 基岩的深度 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 技术负责人： 机 监 理 监理工程师： 自评质量等级： 监理复核质量等级： 注：1、带△为主要检查、检测项目。

29

项目名称： 编号： 单项工程名称 单位工程名称 溢流坝浆砌石铺盖单元工程施工质量评定表

分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检查项目 质量标准 石料质地坚硬、新鲜，无剥落层、裂缝，块石单块检查结果 1△ 石料质量 重量不小于25kg，薄边厚度应大于200mm，并经报验合格 开挖位置及尺寸符合设计，基底平整，无凹凸，积 2 基础开挖 水排除干净 膜料质量、规格符合设计，具有出厂合格证和质量检验报告。膜料铺设平展，无皱纹、打摺，接缝搭接宽度不小于200mm，膜上砂石铺设厚度均匀，表面平整、湿润 3 Δ膜料铺设 4 Δ浆砌石砌筑 砌石座浆饱满，砌筑平稳、错缝、砌缝密实、平整 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 4 5 6 △△△△△检测项目 铺盖表面高程 铺盖长度 铺盖厚度 铺盖宽度 表面平整度 截水槽 设计值 允许偏差（㎜） ±20 －50 ＋100 －50 ＋100 －50 ＋100 20 -100 实测值 合格率（%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 技术负责人： 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：1、带△为主要检查、检测项目。

30

项目名称： 编号： 单项工程名称 单位工程名称 溢流坝砼铺盖单元工程施工质量评定表

分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 △ 检查项目 质量标准 砼骨料及原材料质地、规格符合设计要求，并经报检查结果 1砼原材料 验合格 开挖位置及尺寸符合设计图纸，基底无欠挖，表面 2 基础开挖 平整，积水排除干净 砼配合比符合设计要求，并有实验报告。砼拌合、 3 △砼浇筑 入仓、振捣、养护符合《水工砼施工规范》（SDJ207-82）相关规定 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 4 5 6 △△△△△检测项目 铺盖表面高程 铺盖长度 铺盖厚度 铺盖宽度 表面平整度 截水槽 设计值 允许偏差（㎜） ±20 －50 ＋100 －50 ＋100 －50 ＋100 20 -100 实测值 合格率（%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 技术负责人： 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：1、带△为主要检查、检测项目。

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溢流坝浆砌石护坦单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检查项目 质量标准 石料质地坚硬、新鲜，无剥落层、裂缝，块石单块检查结果 1△ 石料质量 重量不小于25kg，薄边厚度应大于200mm，并经报验合格 开挖位置及尺寸符合设计图纸，基底无欠挖，积水 2 基础开挖 排除干净 砂浆配合比符合设计，砌体座浆饱满，表面平整， 3 △浆砌石砌筑 砌缝密实，排水孔数量、布设及反滤体铺设符合设计要求 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 4 5 6 △△△△△检测项目 护坦表面高程 护坦长度、宽度 护坦厚度 排水孔数量 砌体平整度 截水槽 设计值 允许偏差（㎜） ±50 －50 ＋100 -0 +100 不少于设计 30 -100 实测值 合格率（%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 技术负责人： 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：1、带△为主要检查、检测项目。

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溢流坝砼护坦单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 △ 检查项目 质量标准 砼骨料及原材料质量规格符合设计要求，并经报验检查结果 1材料质量 合格 开挖位置及尺寸符合设计图纸，基底无欠挖，积水 2 基础开挖 排除干净 砼配合比符合设计要求，并有实验报告，砼拌合、 3 △砼浇筑 入仓、振捣、养护符合《水工砼施工规范》（SDJ207-82）相关规定 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 4 5 6 △△△△△检测项目 护坦表面高程 护坦长度、宽度 护坦厚度 排水孔数量 表面平整度 截水槽深度 设计值 允许偏差（㎜） ±50 －50 ＋100 -0 +100 不少于设计 20 -100 实测值 合格率（%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 技术负责人： 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：1、带△为主要检查、检测项目。

33

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 单位工程名称 单元工程名称、部位

陂塘基础开挖单元工程施工质量评定表

项次 检查项目 质量标准 检查结果 1△ 测量放样 陂塘轴线测量放样符合设计图纸要求 土质基础：开挖尺寸符合设计要求，基底原状土、土质坚硬、密实，无欠挖，无水浸泡。 岩基础：应自上而下分层开挖，开挖尺寸符合设计，建基面以上1.5m以内必须采取浅孔、密孔、少药量爆破开挖，建基面无松动岩块、小块悬挂体、裂隙、陡坎尖角，裂隙、断层破碎带按设计和规范要求进行处理 岸坡结合槽及坝基截水槽开挖位置、断面尺寸、坡 2 基础开挖 3 △结合槽、截水槽 比符合设计。截水槽内无松动石块、浮渣、积水 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 △检测项目 坝埂轴线偏移 坝基 截水槽 设计值 允许偏差（㎜） 30 ±20 +0 -20 实测值 合格率（%） 2 基底高程 3 4 5 △坝（埂）基底长度 坝（埂）基底宽度 坝（埂）坑槽边坡 -50 +150 -50 +150 不陡于设计 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 自评质量等级： 监 理 监理复核质量等级： 技术负责人： 单 监理工程师： 机 位 项目经理：（公章） 年 月 日 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 注：1、带△为主要检查、检测项目。

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项目名称： 编号： 单项工程名称 单位工程名称 陂塘坝（埂）填筑单元工程施工质量评定表

分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1△ 检查项目 土料质量 质量标准 塘（埂）填筑土料符合设计和规范要求，土料含小量：粘土19～23%，壤土12～15%，土块最大粒径不大于8cm 原层面刨毛洒水，刨毛面积不应小于70%；摊铺土料厚度均匀，机械碾压厚度不得大于30cm,人工夯实厚度不大于15cm。干密度符合设计，合格率应≥90%,不合格点不得集中 排水体位置、堆体石料质量、高程、反滤层铺设符合设计 检查结果 2△ 土料回填碾压 3 坝后反滤体 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 4 5 △△检测项目 坝体轴线偏移 坝（埂）顶高程 坝（埂）顶长度 坝（埂）顶宽度 坝（埂）上下游坡比 设计值 允许偏差（㎜） 30 ±20 -50 +150 ±30 不陡于设计 实测值 合格率（%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 单 位 技术负责人： 机 项目经理：（公章） 年 月 日 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监 理 监理工程师： 自评质量等级： 监理复核质量等级： 注：1、带△为主要检查、检测项目。

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陂塘闸门及启闭机安装单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 单位工程名称 单元工程名称、部位 项次 1△ 检查项目 闸门及启闭机质量 质量标准 规格型号符合设计，具有出厂合格证和产品说明书，设备表面光滑、油漆、防腐完好 闸门预埋件位置符合设计要求，闸槽及闸门检查结果 2△ 闸门及启闭机安装 立面垂直度无明显偏差。启闭机与闸门连接牢固，闸门升降无卡阻，启闭灵活，止水密封 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 合格率项次 1 2 3 4 5 6 7 △△检测项目 闸口底板高程 闸门轴线偏移 设计值 允许偏差（㎜） ±10 20 实测值 （%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 技术负责人： 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：1、带△为主要检查、检测项目。

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项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 单位工程名称 水窖单元工程施工质量评定表

单元工程名称、部位 项次 12△ 检查项目 集流场 设计要求 截流沟渠 水窖窖型 质量标准 场地布设位置、面积、集流面防渗处理符合检查结果 △ 沟渠断面尺寸、高程及布置符合设计要求 窖型及结构尺寸符合设计要求 各抹灰层间粘结牢固、无空鼓、裂缝、起泡、 3 4 窖体抹灰及帽盖砼浇筑 线角平直曲面平滑。帽盖砼人工捣固密实，不露筋不露石，不留施工缝，养护及时 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 合格率项次 1 沉沙池 △检测项目 集流面坡度 长度 宽度 深度 窖深 设计值 允许偏差（㎜） ≥设计值 ±10 ±10 ±10 ±100 ±50 ±5 实测值 （%） 2 △3 △窖体 抹灰或砼厚度 中部直径 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 监 年 月 日 理 机 构 监理复核质量等级： 监理工程师： 总监理工程师：（公章） 年 月 日 注：1、带△为主要检查、检测项目。

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项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 检查项目 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 渠槽轴线、口宽放样、断面开挖尺应符合设计要求，槽内1△ 渠道砼衬砌单元工程施工质量评定表

检查结果 渠槽开挖 出现洞穴、软基应按设计和施工规范要求进行处理。弃土应堆放至指定位置。槽内不得被水浸泡 回填土料含水量：粘土19～23%，壤土12～15%。块径应小于8cm，结合层面应刨毛湿润，土料铺摊厚度均匀，机械碾 2Δ 渠槽回填 压铺土厚度不得大于30 cm，人工夯实不得大于15cm；分段处应留有坡度，错缝搭接；压实干密度合格率≥90%，且不合格点不能集中 模板安装固定牢靠，接缝严密，表面光洁，砼配合比符合设计，并有试验资料。入仓砼摊铺均匀，无骨料集中现象，振 3 Δ砼浇筑 捣器选择符合规定，振捣有序，无漏振，砼表面平整，无明显蜂窝、麻面、掉角和裂缝，伸缩缝间距、宽度及缝内塞填物符合设计，砼养护及时，保持湿润至养护期 4 Δ砼预制块安装 砼预制块强度及外形尺寸和表面平整度符合设计和施工规范要求；安砌平稳，砌缝宽度均匀，塞填密实、勾缝平整 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 △检测项目 渠底比降 口宽 设计值 允许偏差（㎜） ±0.05%设计值 -10 +30 ±20 ±10 ±0.5%设计值 不小于设计 实测值 合格率（%） 2 △衬砌 断面 渠深 直径（U型） 3 4 内坡比 衬砌厚度 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 自评质量等级： 承 包 单 位 技术负责人： 项目经理：（公章） 年 月 日 监 理 机 构 监理复核质量等级： 监理工程师： 总监理工程师：（公章） 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。

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项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1△ 渠道浆砌石衬砌单元工程施工质量评定表

单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 渠槽断面开挖尺寸符合设计要求，槽内不检查结果 得被水浸泡。弃土应堆放在指定位置 回填土料含水率：粘土19～23%，壤土12～15%。土料块径不得大于8cm，摊铺厚度：检查项目 渠槽开挖 2 渠堤回填 15cm。分段处应留有坡度，错缝搭接，碾压密实。土料压实干密度合格率≥90%，不合格点不得集中 石料质地坚硬、新鲜、表面干净，无剥落或裂机械碾压应不超过30 cm，人工夯实不得超过 3 △浆砌石砌筑 要求，并有配合比试验资料。砌体座浆饱满，表面平整，缝宽均匀，勾缝密实平整 纹，厚度不小于20cm。砂浆配合比符合设计 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 △检测项目 渠底比降 开口宽 断面渠深 内坡比 底宽 设计值 允许偏差（㎜） ±0.05%设计值 ±20 ±20 ±0.5%设计值 ±（10～20） 不小于设计 实测值 合格率（%） 2 尺 寸 3 △砌石厚度 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 单 位 项目经理：（公章） 自评质量等级： 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 监理复核质量等级： 监理工程师： 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。

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项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 12△ 渠道膜料防渗单元工程施工质量评定表

单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 渠槽断面开挖尺寸及坡比符合设计要求，坡面平整，无遗留硬物 膜料规格符合设计，具有出厂合格证和质量检测报告 膜料接缝搭接宽度不小于20cm，搭接顺序应为上游幅压下游幅，缝口吻合紧密。采用粘接搭接时，粘接宽度为15～20cm.渠坡膜料高度应高于渠道设计水位，膜料顶端应插入土堤 检查结果 检查项目 渠槽开挖 膜料质量 △ 3 Δ膜料铺设 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 △检测项目 渠底比降 开口宽 断面设计值 允许偏差（㎜） ±0.05%设计值 ±10 ±（10～20） ±20 ±0.5%设计值 实测值 合格率（%） 2 尺 寸 Δ底 宽 渠 深 3 内坡比 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 自评质量等级： 技术负责人： 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监 理 监理工程师： 机 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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低压管道输水单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号：

单项工程名称： 单位工程名称： 分部工程名称： 单元工程名称、部位 项次 1 2 △检查项目 管材质量 管槽开挖 质量标准 规格型号及耐压性能符合设计要求，有产品合格证和质量检测报告 管槽断面尺寸及轴线符合设计，槽底平整，不得出现逆坡 管道轴线平直，管底与槽底接触紧密。管道连 检查结果 3 △管道铺设 接及闸阀、管件安装紧固、密封。充水后无漏水、渗水现象 4 管槽回填 管槽回填,管以上不得回填石块、硬屑等杂物。 回填土密实度不低于土壤自然密实度 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 管材 △检测项目 管槽底比降 管道轴线偏移 直径 壁厚 设计值 允许偏差（㎜） ±0.05%的 设计值 30 ±5 ±5 实测值 合格率（%） 3 Δ检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 承 包 单 位 自评质量等级： 监 理 机 构 监理复核质量等级： 技术负责人： 监理工程师： 项目经理：（公章） 总监理工程师：（公章） 年 月 日 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。

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微灌（滴灌）单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号：

单项工程名称： 单位工程名称： 分部工程名称： 单元工程名称、部位 项次 1 2 3 △△△检查项目 水源工程 水泵、管材、关键质量 首部设 备安装 管道、阀门 安装 毛管与滴 水管安装 质量标准 施工质量符合有关规定，水源拦污、沉淀等净化设施符合设计要求 规格、型号、数量符合设计，产品出厂合格证及质量检测资料齐全 符合《微灌工程技术规范》（SL103-95）中7.2.1～7.2.4条要求 符合《微灌工程技术规范》（SL103-95）中7.3.1～7.3.4，7.4.1～7.4.2，7.5.1～7.5.2条要求 符合《微灌工程技术规范》（SL103-95）中7.6.1～7.6.4条规定 检查结果 4 △5 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 合格率（%） 项次 △检测项目 设计值 允许偏差（㎜） ±0.05%的设计值 实测值 1 2 3 4 5 6 Δ槽底比降 管道轴线偏移 支管间距 毛管间距 灌水器间距 灌水均匀度 20 ±50 ±50 ±10 符合设计 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 技术负责人： 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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喷灌单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 12△

检查项目 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 规格型号符合设计要求，有产品合格证和质量检测报告 管槽轴线及开挖断面尺寸符合设计要求，槽底平整，无逆坡 检查结果 水泵、管材、管件质量 管槽开挖 △ 3 Δ4 管道安装平直、连接紧密牢固，阀门、弯头位置及进、出口方向符合设计；竖管管道、管件、喷头安装 与三通管、喷头连接密封；软管开启灵活，支架牢固，喷洒均匀，雾化好。水压试验后，管道系统无漏水、渗水现象 水泵基座水平，地脚螺栓紧固，安装水泵安装 同心度符合施工规范要求；使用潜水泵时，水泵安装深度符合设计要求，固定牢靠 出水桩、保护桩 桩身尺寸符合设计，桩顶平整、端直 5 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 4 5 Δ△检测项目 槽底比降 管道轴线偏移 支管间距 竖管间距 喷洒半径 设计值 允许偏差（㎜） ±0.05设计值 20 ±100 ±100 不小于设计值 实测值 合格率（%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 监理工程师： 年 月 日 监理复核质量等级： 注：1、带△为主要检查、检测项目。

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砼水闸（进水闸、分水闸、退水闸、节制闸）

单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 检查项目 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 基础开挖尺寸符合设计，基底质地1 检查结果 基础开挖 （土质、砂卵石、基岩）符合施工规范要求 砼骨料、水泥经报验合格，砼配合比符合设计要求。拌合、入仓、振捣、养护符合《水工砼施工规范》（SDJ207-82）规定。砼表面平整、无明显蜂窝麻面等缺陷 启闭机及闸槽予埋件位置符合设计要求，地脚螺栓予埋尺寸及闸槽铅垂度无偏差，启闭机与闸门连接牢靠，启闭灵活，止水密封良好 护坡、护底表面平整，与渠道衔接自然平顺 2△ 闸墩（墙）砼浇筑 3△ 闸门及启闭机安装 4 进、出口连接段 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 △检测项目 闸底板高程 闸轴线偏移 顶面高程 墩设计值 允许偏差（㎜） ±10 10 ±10 ±10 ±10 ±20 H/400 5 实测值 合格率（%） 3 墙 厚度 高度 4 5 6 Δ闸身长度 竖向垂直度 表面平整度 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 单 位 项目经理：（公章） 自评质量等级： 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 监理复核质量等级： 监理工程师： 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。

H为墩墙设计高度（m）

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浆砌石水闸（进水闸、分水闸、退水闸、节制闸）

单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号：

单项工程名称 分部工程名称 项次 1 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 基础开挖尺寸符合设计，基底质地（土质、 检查结果 检查项目 基础开挖 砂卵石、基岩）符合施工规范要求 砌筑石料质地坚硬，表面无剥落或裂缝，2△ 闸墩（墙）砌筑 砌石座浆饱满，砌体表面平整，勾缝密实平整，无通缝 启闭机及闸槽予埋件位置符合设计要求， 3△ 闸门及启闭机安装 地脚螺栓予埋尺寸及闸槽铅垂度无偏差，启闭机与闸门连接牢靠，启闭灵活，闸门止水密封良好 4 进、出口连接段 护坡、护底表面平整，与渠道衔接自然平顺 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 △检测项目 闸底板高程 闸轴线偏移 顶面高程 墩设计值 允许偏差（㎜） ±10 15 ±15 ±20 ±20 ±20 H/400 10 实测值 合格率（%） 3 墙 厚度 高度 4 5 6 Δ闸身长度 竖向垂直度 表面平整度 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 单 项目经理：（公章） 位 年 月 日 构 自评质量等级： 技术负责人： 监 理 机 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理复核质量等级： 监理工程师： 注：带△为主要检查、检测项目。

H为墩墙设计高度（m）

45

斗（分）门（盖板式）单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称： 分部工程名称： 项次 1 △ 单位工程名称： 单元工程名称、部位 质量标准 检查项目 基础开挖 检查结果 开挖尺寸符合设计要求，基底原状土密实 砌筑石料质地坚硬，表面无剥落或裂缝， 2 斗洞砌筑 砌体座浆饱满，勾缝密实平整，钢筋砼盖板尺寸及强度符合设计 3 斗（分）门安装 斗框及斗（分）门安装端正、牢固，垂直度无明显偏差，斗（分）门启闭灵活 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 斗2 洞尺寸 斗门 △检测项目 斗口高程 长度 宽度 高度 宽度 高度 设计值 允许偏差（㎜） ±10 ±20 ±20 ±20 符合设计 符合设计 实测值 合格率（%） 3 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 承 包 单 位 项目经理：（公章） 自评质量等级： 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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斗（分）门（砼预制管式）单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称： 单位工程名称： 分部工程名称： 单元工程名称、部位 项次 1 2 △检查项目 基础开挖 质量标准 开挖尺寸符合设计要求，基底原状土密实 砼预制管经报验合格。管道安放平稳、端直。底部与基底接触紧密，接口处理严密，不漏水 斗框及斗（分）门安装端正、牢固，垂直度无明显偏差，斗（分）门启闭灵活 检查结果 斗洞砌筑 3 Δ斗（分）门安装 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 允许偏差（㎜） ±10 ±20 符合设计 项次 1 2 3 △检测项目 斗口高程 斗洞长度 斗洞内径 设计值 实测值 合格率（%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 承 包 单 位 项目经理：（公章） 自评质量等级： 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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农桥（跨度＜10m）单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1△ 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查结果 检查项目 墩（台）基础 2△ 开挖尺寸符合设计，基底原状土密实坚硬，基坑积水及时排除 砼墩（台）：砼原材料经报验合格，配合比符合设计，并有试验资料。砼拌合、入仓、振捣、养护符合《水工砼施工规范》（SDJ207-82）有关规定。砼强度达到设计强度的70%以上时。方可进行桥面板浇筑或予制安装。 墩（台）浇（砌）筑 浆砌石墩（台）：石料质地坚硬、新鲜，块厚不小于20cm，砌筑座浆饱满，内外搭接，无通缝，砌缝宽度均匀，密实平整，砌体砂浆强度达到设计强度70%以上时，方可进行桥面板浇筑或予制安装 砼预制桥面板强度达70%以上时方可吊装，板面与墩（台）顶面接触紧密、平稳，相邻板表面基本平整，无明显高差。现浇桥面板模板安装、钢筋制安及砼浇筑符合《水工砼施工规范》（SDJ207-82）相关规定 铺装层砼配合比及厚度符合设计要求。桥面沿石或栏杆端直、牢固 3△ 桥面板浇筑与安装 4 Δ铺装层 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 △检测项目 墩（台） 高程 墩（台）尺寸 基底 顶面 长宽 设计值 允许偏差（㎜） ±20 -20 ±20 ±20 ±10 +10 ±5 -0 +20 实测值 合格率（%） 2 △宽度 直径（柱） 长度（跨度） 3 尺寸 Δ桥面板厚度 矢高 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 自评质量等级： 技术负责人： 项目经理：（公章） 年 月 日 监理复核质量等级： 监理工程师： 承 包 单 位 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。

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浆砌石跌水（陡坡式、直落式）单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 开挖尺寸符合设计要求，开挖边坡稳定， 检查结果 检查项目 基础开挖 基底原状土密实，积水及时排除 石料质地坚硬、新鲜，块厚不小于20cm，无风化及裂缝石料 砌体分层铺浆砌筑，座浆饱满、砌筑平稳、上下错缝，内外搭接，勾缝密实平整 2△ 石料质量 3Δ 陡槽及跌水墙砌筑 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 △检测项目 轴线位移 进、出口高程 过水 断面 宽度 侧墙高 设计值 允许偏差（㎜） 10 ±10 ±30 ±30 ±20 实测值 合格率（%） 3 4 △砌体厚度 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 技术负责人： 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 自评质量等级： 监 理 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

49

砼跌水（陡坡式、直落式）单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 项次 1 2 检查项目 单元工程名称、部位 质量标准 开挖尺寸符合设计要求，开挖边坡稳定，基底 原状土密实，积水及时排除 模板安装牢固，尺寸符合设计。板面平整光洁、 润滑，接缝严密 砼原材料经报验合格，配合比符合设计，并3 △检查结果 基础开挖 模板安装 砼浇筑 有试验资料。砼拌合、入仓、振捣、养护符合 《水工砼施工规范》（SDJ207-82）规定。砼表面平整， 无明显蜂窝麻面 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 △检测项目 轴线位移 进、出口高程 过水 断面 宽度 侧墙高 砼厚度 设计值 允许偏差（㎜） 10 ±10 ±30 ±30 ±10 实测值 合格率（%） 3 4 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 自评质量等级： 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

50

渡槽（跨度＜10m）单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 检查项目 基础开挖 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查结果 开挖尺寸符合设计要求，开挖边坡稳定，基底处理符合施工规范要求，基槽内无积水、杂物 砼原材料经报验合格，模板安装牢固，尺寸符合设计，表面光洁、润滑，接缝严密。砼配合比符合设计，并有试验资料。拌合、入仓、振捣、养护符合《水工砼施工规范》（SDJ207-82）有关规定，表面无露筋和明显蜂窝麻面。砼强度达到设计值的70%以上时，方可吊装槽身 石料质地坚硬新鲜，无风化、裂缝石料。， 支 2 △砼浇筑 承结构 浆砌石 座浆饱满，内外搭接，砌缝宽度均匀，勾缝密实平整，无通缝。砌体砂浆强度达到设计值的70%以上时，方可吊装槽身 3 △槽身安装 槽身吊装平稳，槽底与支承顶面接触紧密。槽身接口平顺，止水严密，无漏水、渗水现象 4 进出口连接段 护坡、护底表面平整，与渠道衔接自然平顺， 与槽身接口联接严密，无漏水、渗水现象 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 △△检测项目 槽身轴线偏移 支承顶面高程 槽身进出口高程 口宽 设计值 允许偏差（㎜） 20 0 -10 ±10 ±20 ±20 ±10 ±5 实测值 合格率（%） 4 Δ槽身 断面 槽深 直径（U型） 管径 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 监理工程师： 监理复核质量等级： 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。

51

倒虹吸（跨度＜20m）单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 检查项目 基槽开挖 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 开挖尺寸符合设计要求，开挖边坡稳定，坑内积水及时排除 砌筑石料质地坚硬、新鲜，无风化、裂缝石料。 2 Δ 检查结果 管床砌筑 砌体铺浆厚度符合施工规范规定， 灌缝密实，砂浆强度达到设计强度的70%以上时，方可铺设管 道 砼预制管经报验合格，管道铺设平稳，承插管 3 Δ管道铺设 接口平直，环形间隙均匀，止水密封，接口抹带密 实 4 进出口连接段 进出口两侧翼墙与管道口联接插入稳定、牢固。 护坡、护底表面平整与渠道衔接自然平顺 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 △△检测项目 管床基底高程 管道轴线偏移 管道进出口高程 翼墙顶 面高程 进口 出口 设计值 允许偏差（㎜） ±15 20 ±20 ±20 ±20 实测值 合格率（%） 4 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 技术负责人： 自评质量等级： 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

52

隧洞单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 工序名称 工序质量等级 1△ 洞身开挖 2 △洞身砼衬砌 3 △洞身料石衬砌 工序共 个，其中合格 个， 合格率 ％ 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 自评质量等级： 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 监理工程师： 年 月 日 监理复核质量等级： 注：带△为主要工序。

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隧洞洞身开挖工序施工质量评定表

项目名称： 编号： 单元工程名称、部位 项次 1△ 质量标准 轴线测量放样符合设计要求 开挖方法、支护类型、施工顺序及弱面处理符合设计要求 堆放在指定位置，不影响环境和安全 检查结果 检查项目 洞轴线 洞身开挖 弃渣堆放 2 3 △检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 △检测项目 设计值 允许偏差（㎜） +100 -200 +50 -30 +50 -20 ±30 10 实测值 合格率（%） 1 洞底高程 底 宽 开2 △挖断面 侧垟高 拱 高 轴线偏移 3 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 技术负责人： 自评质量等级： 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

54

隧洞洞身砼衬砌工序施工质量评定表

项目名称： 编号： 单元工程名称、部位 项次 1△ 质量标准 砼骨料及原材料质量、规格符合设计要求，并经报验合格 砼配合比符合设计要求，并有试验报告， 检查结果 检查项目 砼原材料质量 2 △砼浇筑 模板安装稳固、牢靠，接缝严密，拌合、入仓、振捣、养护符合《水工砼施工规范》（SDJ207-82）相关规定 3 衬砌背侧回填 回填密实，并达到设计标准 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 △检测项目 洞底高程 底 宽 设计值 允许偏差（㎜） ±10 +50 -30 +50 -20 ±30 +20 -10 20 10 实测值 合格率（%） 衬2 △砌断面 侧垟高 拱 高 衬砌厚度 表面平整度 衬砌轴线偏移 3 4 5 △检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 承 包 单 位 自评质量等级： 监 理 监理复核质量等级： 技术负责人： 机 构 监理工程师： 项目经理：（公章） 年 月 日 总监理工程师：（公章） 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。

55

隧洞洞身料石衬砌工序施工质量评定表

项目名称： 编号： 单元工程名称、部位 项次 检查项目 料石及胶结材料质量 质量标准 料石棱角分明，六面基本平整，同一面高差应小于10㎜，长度应大于500㎜，块重应大于25㎏。水泥、砂料规格、质量符合设计要求，并经报验合格 砂浆配合比符合设计，并有试验报告，砌体座浆2 △检查结果 1△ 料石砌筑 饱满，砌缝密实、错缝。砌体分缝位置及缝宽、缝内填料符合设计要求 3 衬砌背 侧回填 回填密实，并达到设计标准 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 △检测项目 洞底高程 底 宽 设计值 允许偏差（㎜） ±10 +50 -30 +50 -20 ±30 +30 -20 20 10 实测值 合格率（%） 衬2 △砌断面 侧垟高 拱 高 衬砌厚度 表面平整度 衬砌轴线偏移 3 4 5 △检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 承 包 单 位 自评质量等级： 监 理 监理复核质量等级： 技术负责人： 机 构 监理工程师： 项目经理：（公章） 年 月 日 总监理工程师：（公章） 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。 56

路涵单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号：

单项工程名称 分部工程名称 项次 1 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 开挖尺寸符合设计，开挖边坡稳定，基底原 检查结果 检查项目 基础开挖 状土密实坚硬，积水及时排除 砼予制管经报验合格，管身与管床接触紧2Δ 砼予制管铺设 密、平稳，承插管接口平直，环向间隙均匀，止水密封，砂浆抹带平整密实，无脱落 浆砌石箱涵：石料质地坚硬、新鲜，无风化和裂缝。砌体座浆饱满，灌缝密实，勾缝平整。砌体 3Δ 箱涵砌（浇）筑 面平线直。盖板厚度符合设计要求。 砼箱涵：砼骨料原材料经报验合格，配合比符合设计，振捣密实，表面平整。盖板厚度符合设计要求 4 进、出口连接段 进出口两侧翼墙与涵管（洞）联接插入牢固。护坡、护底表面平整，与渠道衔接平顺自然 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 Δ检测项目 基底高程 宽度 洞身 设计值 允许偏差（㎜） ±20 ±20 ±20 ±5 ±20 ±20 实测值 合格率（%） 2 断面 Δ深度 直径（砼管） 3 4 进口底板高程 出口底板高程 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 单 自评质量等级： 技术负责人： 监 理 机 构 监理复核质量等级： 监理工程师： 位 项目经理：（公章） 年 月 日 总监理工程师：（公章） 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。

57

桥梁（跨度＞10m＜20m）基础开挖单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1△ 检查项目 测量放样 质量标准 轴线位置、平面轮廓尺寸符合设计 开挖尺寸符合设计，开挖边坡稳定，基底土检查结果 2 Δ基础开挖 质密实、坚硬，坑内杂物清除干净，超挖部分按要求进行了处理。基底土壤无扰动和被水浸泡 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 △检测项目 基面高程 轴线位移 长度 基坑宽度 尺寸 深度 设计值 允许偏差（㎜） ±10 20 －0 ＋100 －0 ＋50 －0 ＋50 实测值 合格率（%） 3 △检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 技术负责人： 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 自评质量等级： 监 理 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

58

桥梁（跨度＞10m＜20m）墩台单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 单位工程名称 单元工程名称、部位 项次 检查项目 质量标准 模板安装牢固，稳定，尺寸符合设计，表面光洁润滑，接缝严密。钢筋规格、型号符合设计，制安符合施工规范相关要求。砼骨料及原材料经报验合格，配合比符合设计，并有试验资料。拌合、入仓、振捣、养护符合《水工砼施工规范》（SDJ207-82）有关规定。砼表面平整，无漏筋和明显蜂窝麻面 石料质地坚硬新鲜、无风化、裂缝石料。砌体分层座浆砌筑，座浆饱满，内外搭接、错缝，勾缝密实平整 检查结果 1△ 墩台砼浇筑 2△ 墩台浆砌石 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 △检测项目 墩台轴线位移 墩台顶面高程 墩台 长度 宽度 设计值 允许偏差（㎜） 20 -10 ±20 ±10 ±50 实测值 合格率（%） 3 尺寸 4 △墩台距离 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 技术负责人： 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 自评质量等级： 监 理 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

59

桥梁（跨度＞10m＜20m）上部结构单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 单位工程名称 单元工程名称、部位 项次 检查项目 质量标准 模板安装牢固，稳定。尺寸符合设计，表面光洁润滑，接缝严密。钢筋规格、型号、符合设计，制安符合施工规范相关要求。砼骨料及原材料经报验合格，配合比符合设计，并有试验资料。拌合、入仓、振捣、养护符合《水工砼施工规范》（SDJ207-82）规定。砼表面平整，无露筋和明显蜂窝麻面 予制梁（板）尺寸符合设计，有强度试验报告，砼预制梁（板）强度达70%以上时，方可吊装，梁（板）安装平稳，支点处接触严密，稳固，相邻两梁（板）顶面高差符合要求 检查结果 1△ 桥面砼浇筑 2△ 桥面予制梁（板） 安装 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 检测项目 梁（板）顶面高程 轴线位移 梁 （板） 尺 寸 板拱 长度 宽度 厚度 矢高 拱厚 设计值 允许偏差（㎜） ±10 20 ±10 ±10 ±10 0 +20 －10 ＋20 实测值 合格率（%） 3 4 △检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 技术负责人： 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 自评质量等级： 监 理 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

60

桥梁（跨度＞10m＜20m）铺装层及栏杆单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 单位工程名称 单元工程名称、部位 项次 检查项目 质量标准 砼层面冲洗干净，模板安装牢固、稳定，表面光洁、润滑，接缝严密。钢筋规格型号及网眼尺寸符合设计。砼骨料及原材料经报验合格，配合比符合设计，并有试验资料。拌合、入仓、振捣、养护符合《水工砼施工规范》（SDJ207-82）规定。砼表面平整，无明显蜂窝麻面 钢管栏杆安装必须牢固，线条直顺、无歪斜、扭曲，油漆涂刷均匀，无漏刷。予制砼栏杆表面光洁，稜角分明，无掉角、裂缝，杆底部安装固定牢靠，外观端直 检查结果 1△ 铺装层砼浇筑 2 栏杆安装 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 △△检测项目 桥面中线高程 面层厚度 铺装层面平整度 设计值 允许偏差（㎜） ±20 ±5 10 实测值 合格率（%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 技术负责人： 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 自评质量等级： 监 理 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

61

渡槽（跨度＞10m＜30m）基础开挖单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 检查项目 测量放样 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查结果 1 △轴线位置、平面轮廓尺寸符合设计 开挖尺寸符合设计，边坡稳定，基底原状土密2 Δ基础开挖 实、坚硬、无扰动和被水浸泡，超挖按要求进行了处理 3 基础 降排水 施工期间及时排除基坑积水，地下水位应降低至基面以下0.5m 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 检测项目 基面高程 轴线位移 长度 3 △设计值 允许偏差（㎜） ±10 20 ±50 ±50 ±50 ±10 实测值 合格率（%） 基坑尺寸 宽度 深度 管径 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 监理工程师： 年 月 日 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

62

渡槽（跨度＞10m＜30m）支承单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 检查项目 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查结果 模板安装牢固、稳定，尺寸符合设计，表面光洁、润滑，接缝严密。钢筋规格型号及制安符合设1 △支承 砼浇筑 计要求，砼骨料及原材料经报验合格，配合比符合设计，并有试验资料。拌合、入仓、振捣、养护符合《水工砼施工规范》（SDJ207-82）规定，砼表面平整，无露筋和明显蜂窝麻面 石料质地坚硬、新鲜，无风化、裂缝石料。砌体分层铺座浆砌筑，座浆饱满，内外错缝搭接，砌缝密实平整，无通缝 2 △支承 浆砌石 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 △检测项目 支承顶面高程 轴线位移 长宽 设计值 允许偏差（㎜） -10 20 ±20 ±20 ±10 ±10 ±20 实测值 合格率（%） 3 △支承 尺寸 宽度 直径 表面 4 平 整度 砼 砌石 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 技术负责人： 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理复核质量等级： 监理工程师： 注：带△为主要检查、检测项目。

63

渡槽（跨度＞10m＜30m）槽身单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 检查项目 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查结果 砼骨料及原材料经报验合格，配合比符合设计，并有试验资料。模板安装、钢筋规格型1 △砼浇筑槽身 号、钢筋制安及砼浇筑、养护符合《水工砼施工规范》（SDJ207-82）规定。砼表面平整，无露筋和明显蜂窝麻面 予制构件尺寸及强度符合设计，并有强度试验资料。强度达到设计标号70%以上时，方可吊装，槽身安装端直、无扭曲，接缝严密，与管座支点处接触严密、稳固。伸缩缝内止水材料质量及安装符合设计要求，填料密实饱满，无漏水、渗水现象 预制砼管规格尺寸符合设计，并有出厂合格证和强度试验报告，管节安装顺直，无明显 2 △予制砼槽身 3 △予制砼管槽身 偏移，承插接口平直，环形间隙均匀，灰口整齐、密实饱满，无裂缝、空鼓等现象 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 △检测项目 槽底高程 轴线位移 宽度 设计值 允许偏差（㎜） -10 20 ±20 ±20 ±10 +5 -0 +5 -0 实测值 合格率（%） 3 △槽身 断面 深宽 直径（U型） 4 接口抹带 宽度 厚度 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 监理工程师： 年 月 日 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

64

渡槽（跨度＞10m＜30m）进出口连接段单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 △ 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查结果 检查项目 砼骨料及原材料经报验合格，配合比符合连接段砼浇筑 要求，浇筑捣固密实，表面平整，无明显蜂窝、麻面。连接段与渠道衔接平顺自然 石料质地坚硬、新鲜，无风化、裂纹石料。 2 △连接段浆砌石 砂浆配合比符合要求，砌筑座浆饱满，上下错缝，沟缝密实平整，与渠道衔接平顺自然 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 △△检测项目 进出口高程 连接 段尺寸 表面 平整度 长宽 厚度 砼浇筑 浆砌砼 设计值 允许偏差（㎜） ±10 ±20 ±10 ±10 ±20 实测值 合格率（%） 3 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 技术负责人： 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

65

倒虹吸（跨度＞20m＜50m）基础开挖单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 △ 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查结果 检查项目 测量放样 轴线位置、平面轮廓尺寸符合设计 开挖分层分段进行，开挖尺寸符合设计，开2 △基础开挖 挖边坡稳定，弃土、弃石堆放至指定位置。基底土质密实坚硬、无扰动。超挖部位按要求进行了处理 施工期间及时排除基坑积水，地下水位降至 3 Δ基础降排水 基面以下0.5m 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 检测项目 设计值 允许偏差（㎜） 实测值 合格率（%） 1 2 △基底高程 轴线位移 宽度 ±20 50 ±30 ±20 ±50 3 △基坑 尺寸 深度 长度 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 监理复核质量等级： 监理工程师： 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。

66

倒虹吸（跨度＞20m＜50m）管道安装单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 △ 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查结果 检查项目 砼予制管规格、型号符合设计要求，有出砼予制管质量 厂合格证和强度试验报告。外观无蜂窝、麻面、无碰伤、掉块和裂缝 石料质地坚硬、新鲜，无风化、裂纹石料。 2 △管床（座）砌筑 砂浆配合比符合要求，石料安放平稳，座浆饱满，砌体表面平整，尺寸符合设计要求 安装管线顺直，承插接口平直，环形间隙 3 △管道铺设 均匀，灰口整齐、密实饱满，无裂缝、空鼓等现象。伸缩接头及止水带安装位置符合设计要求，无漏水现象 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 检测项目 设计值 允许偏差（㎜） 实测值 合格率（%） 1 2 3 △管床（座）高程 管道轴线位移 相邻管接口高差 宽度 ±20 20 3 ＋5 －0 ＋5 －0 4 抹带接口 厚度 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 监理复核质量等级： 监 理 年 月 日 机 构 总监理工程师：（公章） 技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。

67

倒虹吸（跨度＞20m＜50m）进出口连接段单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 检查项目 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查结果 砼骨料及原材料经报验合格，配合比符合1 △连接段砼浇筑 要求，砼浇筑捣固密实，表面平整，无明显蜂窝麻面。两侧翼墙、护坡、护底与管道连接插入紧密、稳定、牢固 石料质地坚硬、新鲜，无风化、裂纹石料。 砂浆配合比符合要求，砌筑座浆饱满，上下错缝，勾缝密实平整。两侧翼墙、护坡、护底与管道连接插入紧密，稳定、牢固 2 △连接段浆砌石 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 △检测项目 进出口高程 连接段 尺寸 表面 长度 砌（浇）筑厚度 砼浇筑 浆砌石 设计值 允许偏差（㎜） ±20 ±30 ±10 ±10 ±20 实测值 合格率（%） 2 △3 平 整度 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 监理工程师： 监理复核质量等级： 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。

68

排水沟（土质断面）单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1Δ 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 轴线位置、平面轮廓尺寸符合设计 开挖尺寸符合设计，深挖方地段，复式断 检查结果 检查项目 测量放样 2 Δ沟（渠）槽开挖 面口宽，边坡坡比，戗台位置、宽度符合设计。开挖过程中应及时排除地下渗水 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 △检测项目 沟底比降 上口宽 设计值 允许偏差（㎜） ±0.05%的设计值 -30 +50 -30 +50 实测值 合格率（%） 3 底宽 4 Δ边坡坡比 ±0.5%的设计值 5 戗台宽度 ±30 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 技术负责人： 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 自评质量等级： 监 理 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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排水沟（干砌石断面）单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 检查项目 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 石料质地坚硬、新鲜，块石应上下两面大致平整，1△ 检查结果 石料质量 薄边厚度大于200㎜，片石中厚大于150㎜，并经报验合格 2 沟槽开挖 开挖位置及尺寸符合设计要求 砌石咬口紧密，底部垫稳、支实，面石不得使用 3 △干砌筑 小石块，砌体表面不得有通缝、对缝、浮石、空 洞，砌缝宽度符合要求 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 △检测项目 设计值 允许偏差（㎜） 实测值 合格率（%） 1 2 3 4 5 △沟底比降 砌石厚度 上口宽 底宽 砌面平整度 ±0.05%的设计值 ±30 -30 +50 -30 +50 ±30 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 自评质量等级： 监 理 年 月 日 机 构 总监理工程师：（公章） 监理工程师： 监理复核质量等级： 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。

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10KV电力线路架设单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号：

单项工程名称 分部工程名称 项次 1Δ 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查结果 检查项目 材料及器材质量 线路线材及金具、横担、绝缘子等经报验合格 坑位、坑深符合设计。杆距及横向位移符合2 电线组立 《35KV及以下架空电力线路施工及验收规范》（GB50173-92）规定。杆坑分层回填夯实 横担、绝缘子安装平整、牢固；导线连接、绑扎及弧垂、对地距离、交跨距离、引下线距离符合 3Δ 导线架设 《35KV及以下架空电力线路施工及验收规范》（GB50173-92）相关规定。拉线材料及与地面的夹角符合设计 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 4 5 △检测项目 电杆埋深 电杆倾斜 电杆横向位移 档距 导线弧垂 设计值 允许偏差（㎜） -0 +100 ≤1/2d 50 3%L ±5%f 实测值 合格率（%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 技术负责人： 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 自评质量等级： 监 理 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

d为杆稍直径 L为设计杆距 f为导线弧垂设计值

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0.4KV电力线路架设单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号：

单项工程名称 分部工程名称 项次 1Δ 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查结果 检查项目 材料及器材质量 线材及器材经报验合格 坑位、坑深及杆距符合设计。横向位移符合《架2 电线组立 空绝缘配电线路施工及验收规程》（DL/T602-1996）规定。杆坑分层回填夯实 横担、绝缘子安装平整、牢固；导线连接、绑扎及弧垂、对地距离、交跨距离、引下线距离，符 3Δ 导线架设 合《35KV及以下架空电力线路施工及验收规范》（GB50173-92）相关规定。拉线材料及与地面的夹角符合设计 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 4 5 △检测项目 电杆埋深 横向偏移 杆身倾斜 档距 导线弧垂 设计值 允许偏差（㎜） 不小于杆长的1/6 50 <1/2d ±10%L ±50 实测值 合格率（%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 技术负责人： 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 自评质量等级： 监 理 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。 d为杆稍直径 L为设计杆距

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电力变压器安装（户外）单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检查项目 质量标准 检查结果 1△ 电力变压器 变压器规格型号及产品质量经报验合格 器身平稳、无倾斜，套管连接螺栓锁紧，装 2△ 变压器安装 置齐全。瓷套管不受外力，接线盒固定牢固，一、二次引线排列整齐，绑扎牢固。杆上安装时，变压器水平倾斜度不大于台架根开的1/100 3 接地装置与避雷设施安装 接地装置、避雷设施器材型号及质量经报验合格，接地体焊接牢固，埋入深度不小于0.6m。避雷设施与引下线必须焊接 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 △检测项目 变压器绕组绝缘吸收比（R60／R15） 设计值 允许偏差（㎜） 不小于1.3 实测值 合格率（%） 2 接地电阻 ＜10Ω 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 技术负责人： 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 自评质量等级： 监 理 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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低压开关柜（配电箱）安装单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检查项目 质量标准 开关柜、配电箱及主要元器件型号、规格、检查结果 1△ 开关柜、配电箱 性能符合设计要求，并经报验合格 柜箱和基础的连接紧密牢固，表面油漆完 2△ 开关柜、配电箱安装 好，柜、箱内部设备连接及二次接线牢固，排列整齐，标志清晰齐全 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 △检测项目 基础型钢顶部平直度 设计值 允许偏差（㎜） 全长不＞5 实测值 合格率（%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 % 承 包 技术负责人： 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 自评质量等级： 监 理 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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支道（砼路面）单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 检查项目 路基处理 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 路基土质密实坚硬，基面杂物清除干净，否则 应进行碾压处理 回填土料粒径不大于8cm，含水率粘土19～23%， 2 Δ 检查结果 粘土层碾压 壤土12～15%。铺土厚度均匀，厚度不超过30 cm，分段处碾压搭接长度不小于50cm，碾压密度符合设计要求，层面平整，无凹凸 土料最大粒径不超过5cm，石灰充分消解，灰 3 Δ灰土层碾压 土拌合均匀，灰土配合比及灰土含水量符合施工规范要求。铺土厚度不超过30cm,碾压遍数及分段处搭接长度符合要求，层面平整密实，养生期符合规定 4 Δ砼骨料及 原材料 砼骨料及水泥规格质量符合设计要求，并经报 验合格。砼配合比符合设计，并有试验报告 砼拌合、入仓、振捣、养护符合《公路水泥砼 5 Δ路面砼浇注 路面施工技术规范》（jTGF30）规定，砼路面平整，接缝处理符合设计要求 6 排水沟 排水沟断面尺寸及比降符合设计要求 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 ΔΔΔΔ检测项目 中心线高程 基层厚度 砼面层厚度 路面平整度 路面宽度 相邻板面高差 纵横缝顺直度 横坡 设计值 允许偏差（㎜） ±20 ±30 ±10 5 0.5%设计值 3 10 ±0.25% 实测值 合格率（%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 技术负责人： 项目经理：（公章） 年 月 日 监 理 机 构 监理复核质量等级： 监理工程师： 年 月 日 总监理工程师：（公章） 注：带△为主要检查、检测项目。

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支道（沥青砼或沥青碎石路面） 单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 Δ 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查项目 基层质量要求 检查结果 基层施工质量经报验合格，基层表面密实、 干燥、清洁、无浮土 沥青混合料的矿料质量及矿料级配符合设 2 Δ面料拌合料 计和规范要求，拌合均匀，无花白，无粗细料分离和结团成块现象 拌合料铺摊厚度均匀、平整，无堆积和离析 3 Δ摊铺碾压 现象。摊铺、碾压温度符合施工规范要求。碾压密实度符合设计要求 4 5 路肩 排水沟 路肩坡面平整密实，肩线顺直、圆滑，排水 顺畅 排水沟断面尺寸及比降符合设计要求 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 Δ检测项目 设计值 允许偏差（㎜） ±20 ≥99%规定值 实测值 合格率（%） 1 2 3 4 5 6 7 ΔΔ中心线高程 压实度 面层厚度 弯沉值 路面宽度 平整度 横坡 -15%设计值 不低于设计值 -0.5%～1.0%设计值 5 ±0.5% 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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田间道（泥结石路面）单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 检查项目 路基处理 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 路基土质密实坚硬，基面杂物清除干净，否则 应进行碾压处理 回填土料符合要求，含水率粘土19～23%，壤土 2 Δ 检查结果 粘土层碾压 12～15%，土块粒径不大于8cm，摊铺厚度均匀，厚度不超过30cm，分段处碾压搭接长度不小于50cm，碾压密实度符合设计要求，路面平整无凹凸 土料最大粒径不超过5cm，石灰充分消解，灰土拌合均匀，灰土配合比及灰土含水量符合施工规范 3 Δ灰土层碾压 要求。机械碾压铺土厚度不超过30cm,碾压遍数及分段处搭接长度符合要求，路面密实，养生期符合规定 泥结石混合料质量、级配、混合比例符合设计 4 Δ路面泥结石 要求。拌合均匀，碾压遍数符合要求，分段处搭接长度不小于50cm。碾压密实度符合设计要求，养生期不小于 7 天 5 Δ排水沟 排水沟断面尺寸及比降符合设计要求 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 4 5 6 ΔΔΔ检测项目 中心线高程 压实度 路面宽度 厚度 横坡 平整度 面层 基层 设计值 允许偏差（㎜） ±50 不低于设计值 +100 -50 -10 -20 ±0.5% 15 实测值 合格率（%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 技术负责人： 项目经理：（公章） 年 月 日 监 理 机 构 监理复核质量等级： 监理工程师： 总监理工程师：（公章） 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。

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生产路（素土路面）单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 检查项目 路基处理 单位工程名称 单位工程名称、部位 质量标准 路基土质密实坚硬，基面杂物清除干净，否 则应进行碾压处理 回填土料符合要求，含水率粘土19～23%，壤土12～15%，土块粒径不大于8cm，铺摊厚度 2 Δ 检查结果 粘土层碾压 均匀，铺土厚度不超过30cm，分段处碾压搭接长度不小于50cm。碾压密实度符合设计要求。路面平整，无凹凸 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 检测项目 设计值 允许偏差（㎜） ±50 不低于设计值 ±0.1倍设计厚度 +100 -50 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 监理复核质量等级： 监 理 年 月 日 机 构 总监理工程师：（公章） 实测值 合格率（%） 1 2 3 4 ΔΔ中心线高程 压实度 厚度 路面宽度 技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。 78

道路、渠道、田坎植树单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号：

单项工程名称 分部工程名称 项次 检查项目 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 穴状整地，坑穴尺寸不小于0.5× 检查结果 1 △整地质量 0.5×0.5m，带状整地先开沟后挖坑。沟的尺寸不小于0.3×1.0m，坑穴不小于0.8×0.5×0.5m 2 △树种苗木质量 树种及苗龄、地径、苗高符合设计要求 符合设计要求 3 株距、行距、树种配置 4 树木管护 树干刷白、防虫、浇水、修剪 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 允许偏差（㎜） ±100 项次 检测项目 设计值 实测值 合格率（%） 1 △株行距 2 成活率 80%以上 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 技术负责人： 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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防风固沙林带单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 2 3 4 5 6 7 △△ 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查结果 检查项目 主林带应与主害风方向垂直，带宽8～12m林带布设 （人多地少地区带宽5～6m）副林带与主林 带垂直，带宽3～4m 林带间距 防护林网框面积 整地质量 树种苗木质量 株行距、树种配置 树木管护 主林带间距150～200m，副林带300～ 400m 符合设计一般应小于7hm2 坑深、坑径、坑距符合要求，坑穴不小于 0.5×0.5×0.5m 树种苗龄、地径、苗高符合设计要求 符合设计要求 树干刷白、防虫、浇水、修剪 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 允许偏差（㎜） ±100 80%以上 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 监理工程师： 年 月 日 监理复核质量等级： 合格率（%） 项次 1 2 △检测项目 株行距 成活率 设计值 实测值 注：带△为主要检查、检测项目。

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沙障固沙单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 △ 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查结果 检查项目 沙障结构与布局 生物沙障沙障类型尺寸符合设计要求，布设位置与主害 风方向垂直，沙障隔离5°以下平缓沙地，间距不小于沙障高度的15～20倍 主要树草种符合设计要求，栽植间距3～5m，株距0.1m 2 主要树草种及规格 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 合格率（%） 项次 检测项目 设计值 允许偏差（㎜） 实测值 1 △树草成活率 80%以上 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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植物固沙单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 检查项目 主要树 草种质量 求 按设计株行距，定点挖穴整地，穴径不小于0.6m，坑深视苗木根系长度而定。面积较大的完整 2 △ 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查结果 树草种及苗木、苗龄、地径、苗高符合设计要植苗造林 缓坡沙地，采用带状整地，带宽1.0m～1.5m。裸根苗一般在春秋两季蘸泥浆或带土栽植，定植深度大于正常造林10cm，常绿树栽植在冬季土壤封冻前埋沙，春季解冻后再放苗 插条应选取1～3年生健壮枝条，长度0.4米以 3 △扦插造林 上，粗度0.6cm～1.2cm。插杆应选取3～5年生的枝干，小头直径3cm以上，杆长3m左右。造林穴行距0.5m×1.5m，栽植深度0.8m～1.0m 地面坡度10°以下，带状整地，按条播行距作 4 种草固沙 成水平沟，草带宽6～8m，间距30～40m；地面坡度10°～20°，采用等高线穴体，草带宽8～12m，行株距相等 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 Δ检测项目 树草成活率 设计值 允许偏差（㎜） 80%以上 实测值 合格率（%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 监理工程师： 年 月 日 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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土石堤防堤基单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 检查项目 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 开挖尺寸符合设计，堤基设计基面边线外0.3～ 堤基开挖 1 与清理 0.5m内的不合格土料、杂物应清除干净。对于软弱堤基和堤基内的坑穴、沟槽应按设计要求进行回填处理。开挖过程中，应及时排除坑内积水 2 Δ 检查结果 堤基平 整压实 堤基开挖结束后，应对其表面进行平整压实，达到无坑凹、无虚土 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 Δ检测项目 堤基宽度 设计值 允许偏差（㎜） -0 +（30～50） 实测值 合格率（%） 2 ΔΔ堤底开挖高程 ±100 3 表层压实度 不小于设计值 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 监理工程师： 年 月 日 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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土石堤防堤身填筑单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 检查项目 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 回填土石料、砂砾料级配符合设计。含水率粘土19～23%，壤土12～15%，砂土8～12% 人工压实粒径不大于5cm，机械压实粒径不大于8cm 分段作业，长度人工作业不小于50m。机械作业不小于100m。铺设厚度，人工压实15～20cm，机械碾压25～30cm，分段处搭接宽度不小于1.5m，长度不小于0.5m，上下层分段接缝位置应错开，不许漏压、欠压和过压 石料经报验合格，内坡坡面削坡平整顺直，曲 面圆滑，坡度符合要求。干砌石砌筑，咬扣紧密，底部垫稳支牢，严禁架空，腹石填塞密实，面石不得使用小石块，不得有通缝、浮石、空洞。砌缝无宽度在1.5cm以上长度在1.5m以上的连续缝。浆砌石砌筑，砂浆配合比符合设计，并有配合比试验资料。砌筑座浆饱满，石块安放平稳，空隙填塞密实，上下错缝，表面平整，勾缝密实饱满、无裂缝、脱皮现象。坡面排水孔布设位置、数量及孔径符合设计要求，反滤体滤料级配及铺设方法符合设计要求。排水孔布设符合要求 检查结果 回填料质量 2 Δ堤身填筑 3 Δ砌石护坡 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 4 5 6 ΔΔ检测项目 堤顶高程 堤顶宽度 堤轴线偏移 护坡砌石厚度 护坡坡比 堤基工程 设计值 允许偏差（㎜） 0 +150 -50 +150 50 ±30 ±5%设计值 -100 +50 实测值 合格率（%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 技术负责人： 项目经理：（公章） 年 月 日 监 理 机 构 监理复核质量等级： 监理工程师： 年 月 日 承 包 单 位 总监理工程师：（公章） 注：带△为主要检查、检测项目。

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浆砌石（墙）堤防单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 检查项目 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 岩石堤基，基面风化层及松动岩石清除干 1 堤基开挖与处理 净，有裂缝或裂隙比较密集的基岩，按设计要求进行了处理。砂卵石堤基开挖尺寸符合设计要求，开挖过程中及时排除基坑积水 石料及砂浆拌合材料经报验合格，砂浆配合比符合设计，并有试验报告。砌筑采用分层座浆 2 Δ 检查结果 浆砌石砌筑 砌筑，座浆饱满，不得无浆直接贴靠，石块安放平稳，空隙填塞密实，上下错缝，表面平整，勾缝密实饱满，无裂缝、脱皮现象 3 保湿养生 砌体表面保持湿润，养生期不少于14天 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 允许偏差（㎜） 40 -10 +20 0.5% -10 +20 30 项次 1 2 3 4 5 △Δ检测项目 堤顶高程 堤顶宽度 墙面垂直度 堤（墙）厚度 表面平整度 设计值 实测值 合格率（%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 监理工程师： 年 月 日 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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堤岸（田坎）干砌石护坡单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 2 检查项目 石料质量 土方削坡 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查结果 石料质量经报验合格 坡面平整、顺直，曲面圆滑，坡度符合设计要求 采用立砌，砌体咬扣紧密，底部垫稳，严禁架空，腹石填塞密实，无淤泥杂质；面石不得使用小块石，不得有通缝、对缝、浮石、空洞；砌体间较大空隙，用合适石块嵌实；砌缝无宽度在1.5cm以上，长度在1.5m以上的连续缝 3 △石料砌筑 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项 次 1 2 3 4 △△检测项目 砌石厚度 坡面平整度 护坡顶面高程 护坡坡比 设计值 允许偏差 （㎜） ±30 30 0 +50 ±5%设计值 实测值 合格率 （%）

检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 技术负责人： 项目经理：（公章） 年 月 日 监 理 机 构 监理复核质量等级： 监理工程师： 总监理工程师：（公章） 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。

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堤防（田坎）浆砌石护坡单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项 次 1 △ 单位工程名称 单元工程名称、部位 检查项目 石料及胶结材料质量 土方削坡 质量标准 检查结果 经报验符合质量要求 坡面平整顺直，曲面圆滑，边坡坡度 符合设计要求 砂浆配合比符合设计要求，并有配合比试验 2 3 △石料浆砌 资料。砌筑分层砌筑，座浆饱满，石块安放平稳，空隙填塞密实，上下错缝，表面平整。勾缝密实饱满，无裂缝、脱皮现象。养生期符合规定 坡面排水孔布设位置、数量及孔径符合设计要求，反滤体材料级配及铺设方法符合设计要求 4 排水孔及反滤体 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项 次 1 2 3 4 5 △检测项目 砌石厚度 坡面平整度 护坡顶高程 护坡坡度m值 排水孔孔距 设计值 允许偏差（㎜） ±30 30 0～40 0～0.05 ±（200～500） 实测值 合格率 （%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 技术负责人： 项目经理：（公章） 年 月 日 监 理 机 构 监理复核质量等级： 监理工程师： 总监理工程师：（公章） 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。

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堤岸护坡脚（抛石）单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号：

单项工程名称 分部工程名称 项次 1 2 △ 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查结果 检查项目 石料质量 石料抛投 石料质地坚硬、新鲜，无裂纹、无风化石料，块厚不小于20cm，单块平均重量不小于25kg 抛投位置、体积、堆体密度符合要求 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 允许偏差（㎜） ＋200 －100 ＋300 －100 ＋200 －100 合格率（%） 项次 抛△检测项目 宽度 长度 设计值 实测值 1 2 体尺寸 抛体顶面高程 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 监理复核质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 监 理 机 监理工程师： 年 月 日 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。

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堤岸护坡脚（铅丝笼石）单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 2 △△ 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查结果 检查项目 基础开挖 开挖尺寸符合设计要求，开挖边坡稳定，坑内积水排除干净 石料质地坚硬，无风化、裂缝石料，块厚不小于20㎝，单块重量不小于25㎏，铅丝表面镀锌均匀，无锈蚀、锈斑 铅丝笼体积及网眼尺寸符合设计要求，堆筑装石饱石料及铅丝质量 3 △笼石堆筑 满，铅丝扎口牢固，笼石无空虚、无松动或鼓肚、腰凹现象 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 检测项目 设计值 允许偏差（㎜） 实测值 合格率（%） 1 2 3 4 5 △△网眼尺寸 笼石单体体积 笼石顶面高程 笼石堆体长度 笼石堆体宽度 ≤150×150 ±10%设计值 +100 －50 ±300 ±200 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 技术负责人： 监 理 机 构 监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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坝式（丁坝）护岸单元工程质量检验评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 检查项目 石料质量 石料质量经报验合格 2 △ 质量标准 单位工程名称 单元工程名称、部位 检查结果 坝体布设 丁坝与河流水流方向的夹角符合设计要求 3 坝体堆筑 坝体轮廓尺寸及坝心土石料填筑相对密度符合设计要求，坝体干砌咬扣紧密，表面平整，无通缝、对缝、浮石、空洞等缺陷 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 4 △检测项目 设计值 允许偏差 实测值 合格（％） 坝顶高程 坝体长度 坝顶宽度 坝体上下游坡比 －50 +100 ±100 ±50 ±5%的设计值 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：(公章) 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：(公章) 监理工程师： 年 月 日 监理复核质量等级： 注：带△符号为主要检查、检测项目。

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坝式（顺坝）护岸单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称： 分部工程名称： 项次 1 2 检查项目 石料质量 坝体结构与布设 石料质量经报验合格 坝体结构形式及布设符合设计要求 坝体堆体尺寸符合设计。堆石坝体，石料咬3 坝体堆筑 扣紧密，表面基本平整，无通缝、对缝、浮石、空洞等缺陷。土质坝体压实度符合设计要求。与顺坝相连的格坝数量、间距符合设计要求 4 沉排护底 沉排伸出坝基宽度，外坡不小于6m，内坡不小于3m 质量标准 单位工程名称： 工程部位或桩号： 检查结果 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 1 2 3 4 5 △检测项目 坝顶高程 坝体长度 坝顶宽度 格坝间距 坝体两侧坡度 设计值 允许偏差（㎜） －50 +100 ±200 ±50 ±500 ±5%的设计值 实测值 合格率（%） 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 监理工程师： 年 月 日 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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谷坊单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 2 △ 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查结果 检查项目 谷坊位置 基础开挖 谷坊布设位置符合设计要求，能有效制止沟底下切 基础开挖尺寸、高程以及岸坡结合槽开挖尺寸、边坡符合设计，基底原状土密实、坚硬，坑内无杂物 3 △4 土谷坊：回填土料含水率及粒径符合施工规范要求， 人工夯实铺土厚度不大于15cm，夯实干密度符合设计要坊体填（砌）求 筑 石谷坊：石料及胶结材料质量经报验合格。石料分层砌筑，座浆均匀、饱满，石块内外搭接，安放平稳，灌浆密实，无通缝 柳（杨）杆直径、杆长、桩距、栽植深度、排数、 柳谷坊外形排距符合设计。篱笆编织平顺、密实牢固，铅丝捆扎紧结构 固 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 检测项目 断土1 △设计值 允许偏差（㎜） +100 ±100 ±5%设计值 ±30 ±30 ±30 ≥设计值 ±50 ±（10-20） ±（50-100） 实测值 合格率 （%） 坊顶高程 坊顶宽度 面尺石谷坊 寸 上下游坡 溢洪道 高 程 底 宽 深 度 2 柳谷坊 △压实干密度 柳桩长度 桩直径 桩排距 3 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 承 包 单 位 自评质量等级： 技术负责人： 项目经理：（公章） 年 月 日 监 理 机 构 监理复核质量等级： 监理工程师： 总监理工程师：（公章） 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。

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沟头防护单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号：

单项工程名称 分部工程名称 项次 1 △ 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 检查项目 截水土埂检查结果 围埂位置距沟头距离应在3-5米以上，围埂长度（蓄水型） 能防止径流下沟 排水设施跌水或悬臂式水槽结构尺寸符合设计要求，与沟 2 △（排水型） 头地面的结合部位牢固，排水出口处的消能设备完善 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 允许偏差（㎜） +50 -20 ±20 符合设计 ≥设计 ±20 ±20 ±20 检测结果：共检测点，其中合格 点，合格率 ％ 合格率 （%） 项次 检测项目 底宽 设计值 实测值 1 △土埂 顶宽 高度 2 △蓄水池容积 消池长 池宽 池深 3 力池 自评质量等级 监理复核质量等级 承 包 单 位 技术负责人 监 理 机 构 监理工程师 项目经理：（盖章） 年 月 日 总监理工程师：（公章） 年 月 日 注：带△为主要检查、检测项目。

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淤地坝加高、加固维修单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 2 检查项目 基础开挖 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 开挖尺寸符合设计，淤土挖深不小于0.3m，素土回填夯实 坝体结合层表土清理干净，无草皮、树根，并刨毛湿润 回填土料与原坝体土料相同。回填土料含水3 回填土料 率符合要求。铺土厚度机械碾压不大于30cm，人工夯实不大于15cm，回填土密实度达到原坝体设计标准，且合格率≥90% 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 允许偏差（㎜） +200 合格率（%） 检查结果 结合层面处理 项次 检测项目 设计值 实测值 1 △坝顶高程 2 3 △坝顶宽度 坝上游坡比 ±100 ±5%设计值 不小于原坝体设计值 ±50 4 △回填土干密度 5 马道宽度 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 承 包 单 位 项目经理：（公章） 技术负责人： 年 月 日 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 监理工程师： 年 月 日 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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淤地坝病害处理单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 检查项目 干裂缝 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 沿裂缝两侧0.3-0.5m翻松裂缝表土深0.3m左右，并清除土料中杂草、杂物，重新回填夯实 裂缝宽度>2m，深3-5m的表面裂缝，沿裂缝开挖成梯形槽，槽底宽>0.5m，边坡1：1，深度至裂缝以下0.5-1.0m，槽长至裂缝两端1.0m，然 2 沉陷缝处理 后回填夯实，干密度达到原坝体设计标准。裂缝较深，且数量较多应采用灌浆处理。灌浆孔沿坝轴线成直线或沿坝轴线两侧呈梅花型布设，钻孔深度应超过裂缝深度1.0-2.0m，浆液水土质量比应控制在1：1.5 应将下游坝坡削成阶梯型，按坝体断面设计3 坝体断面加宽 宽度要求，用与原筑坝土料相同的料加宽帮坡，土料夯实密度应达到原坝体设计标准 涵洞（管）因土石结合不好发生渗漏时，应4 Δ 检查结果 涵洞渗漏处理 对渗漏部位处进行开挖，重新回填粘土夯实，并在涵洞进口处加做截水环 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 Δ检测项目 设计值 允许偏差（㎜） 不小于原坝体设计值 实测值 合格率（%） 1 2 回填土干密度 断面加宽宽度 ±100 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 承 包 单 位 项目经理：（公章） 年 月 日 技术负责人： 自评质量等级： 监 理 机 构 总监理工程师：（公章） 年 月 日 监理工程师： 监理复核质量等级： 注：带△为主要检查、检测项目。

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淤地坝溢洪道加高改建单元工程施工质量评定

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 2 检查项目 原溢洪道拆除 单位工程名称 单元工程名称、部位 质量标准 拆除溢洪道原砌（浇）筑体，废料堆放至指定位置，土基面清理干净，无弃渣、杂物 拆除后土层面应刨毛、湿润。回填土料与原回填土料 坝体土料相同，夯实干密度达到原坝体设计标准，回填高度至设计要求 3 新建溢洪道 溢洪道断面尺寸、结构型式符合设计要求，浆砌石或砼浇筑质量符合相关施工规范要求 检查结果 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 项次 检测项目 设计值 允许偏差（㎜） ±50 ±50 ±20 ±20 ±10 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 技术负责人： 项目经理：（公章） 年 月 日 监理复核质量等级： 监理工程师： 总监理工程师：（公章） 年 月 日 实测值 合格率（%） 1 溢洪道高程 溢洪口宽 底宽 深度 2 道断面 3 衬砌厚度 承 包 单 位 监 理 机 构 注：带△为主要检查、检测项目。

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坡面防护单元工程施工质量评定表

项目名称： 编号： 单项工程名称 分部工程名称 项次 1 2 3 △△△ 质量标准 单位工程名称 单元工程名称、部位 检查项目 截水沟 排水沟 蓄水池 检查结果 截水沟数量与布设符合设计要求 排水沟连接形式及防冲设施符合设计要求 池址选择、池体结构型式、进水口和溢流口布置符 合设计要求 检查结果：主要检查项目 ，一般检查项目 合格率 （%） 项次 1 2 3 △△检测项目 截水沟断面尺寸 排水沟断面尺寸 蓄水池尺寸 截（排）设计值 允许偏差（㎜） ±（30～50） ±（30～50） ±（30～50） ±（10～20） ±（10～20） 实测值 4 衬砌厚度 水沟 蓄水池 检测结果：共检测 点，其中合格 点，合格率 ％ 自评质量等级： 技术负责人： 项目经理：（公章） 年 月 日 监理复核质量等级： 监理工程师： 总监理工程师：（公章） 年 月 日 承 包 单 位 监 理 机 构 注：带△为主要检查、检测项目。

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