施工单位： 合同号：
监理单位： 编 号：ZJ-316-□□-□□□-□□-□□□-□□ 分项工程名称 桩号及部位 项次 1 检查项目 平面位置（mm） 设计值（规定值） 所属分部工程 检 测 人 允许偏差 符合设计要求 不小于设计长度－300 3 宽 度（mm） 不小于设计宽度－200 4 5 外观情况： 高 度（mm） 底面高程（mm） 不小于设计 不高于设计 自检结论： 质检工程师： 日 期： 水准仪或尺量：每个（段）检查5处 水准仪：每个（段）检查5点 尺量：每个（段）量5处 记录人 检验结果 施工时间 检验时间 检查方法和频率 经纬仪：按设计图控制坐标检查 尺量：每个（段）检查 2 长 度（mm）
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