单位名称(章)：组织机构代码单位地址单位类型开户银行拨付银行户 名银行基本帐号行业代码（社保机构填写） 年 月 日 —社会保险登记证编码邮政编码企业（ ） 事业（ ） 社会团体（ ） 民办非企业（ ） 基金会（ ）律师事务所（ ） 会计师事务所（ ） 个体工商户（ ） 其他（ ）征收银行征收户名拨付户名征收帐号拨付账号工伤费率（社保机构填写）行业风险类型（社保机构填写）工伤费率审核人执照种类工商登记信息经济类型发照机关发照日期批准成立信息（机关事业及其他）企业法人营业执照（ ） 营业执照（ ）国有( ) 集体( ) 外资( ) 私营( ) 其他( )执照号码有效期限批准文号有效期限批准单位批准日期主管部门或总机构隶属关系参保单位法人代表或负责人参保单位经办人参加险种及日期备 注参保单位经办人∶社保业务经办人：处室负责人：经办机构（章）一式二联 （①经办机构留存 ②参保单位留存）
中央（ ） 省（ ） 计划单列市（ ） 市、 地区（ ）县（ ） 乡镇（ ） 部队（ ）其他（ ）姓 名证件名称姓 名所在部门养老保险工伤保险人数：（ ）人数：（ ）联系电话证件号码办公电话手 机参加日期参加日期
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