您好!结合您的病情,需使用如下药物、材料及其他特殊治疗
:
据医保政策的有关规定,其费用需由患者自行承担
!床号:
单位: 医师签字:
单价:
,经患者(家
属)签字同意方能应用。谢谢合作患者姓名: 全自费项目数量: 病人或家属签字:
年龄:
住院号:
护士签字:
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书患者姓名住院号入院诊断目前诊断
本人属于基本医疗保险对象
,现因患病住医院科室诊治
:
,因疾
性别患者单位
年龄
科室
床号
联系电话
病诊治需要,该院需要给我使用我已被告知如下情况
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要品/项目未列入基本医疗保险目录/项目可替代。
,而该药
,且暂无其他基本医疗保险药品
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善
,须
,但也
有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面承诺。4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。综上所述,我同意使用患者/法定监护人/委托代理人签名:(需附有效证件复印件、授权文件日期:年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名科主任(上级医师)签名:
:)
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容