门诊病历

门诊号：-----------------------------------

姓名 住址

Full Name:------------------------- Address:-------------------------------------------------------

性别 Gender: ------------------------- I.D Card Number:----------------------------------------------

年龄 Age: ------------------------------ Contact Number:----------------------------------------------

婚姻情况 Marriage Status:------------------ Professional:----------------------------------------------------

家族史

身份证号码

联系电话

职业

Family History: 家族传染病史 ☒ 家族精神遗传病史 ☒

末次月经 是否怀孕

Last Menstrual:-------------------- Whether Pregnant: 是 ☒ 否 ☑

主诉

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既往史

Past History: 高血压☒ 糖尿病 ☒ 肝炎 ☒ 肺结核 ☒ 出血史 ☒

瘢痕体质☒ 输血史☒ 血型（拒绝检查） 烟酒史 ☒

现病史：

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手术史

The History of Surgery:----------------------------------------------------------------------------------------------------------

药物过敏：

Drug Allergy:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

专科检查

Specialized Examination:--------------------------------------------------------------------------------------------------------

诊断： 手术名称：

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医生签字：

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年 月 日