2011年眩晕优势病种诊疗方案

眩晕，《内经》称谓“眩冒”。宋·陈言《三因极一病证方论》始称“眩晕”。历代医书中,有称为“风眩”、“风晕”、“痰运”、“虚眩\"、“气眩”者,均属眩晕证.后世医家多以眩晕命名，一直沿用至今。

一、诊断 （一）疾病诊断

1．中医诊断标准:参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南一中医病证部分》（中国中医药出版社，2008年8月），《中药新药临床研究指导原则》及《临床中医内科学》（王永炎、张天等主编，北京出版社）。

(1)头晕目眩，视物旋转,轻则闭目即止，重者如坐舟船，甚则仆倒. （2)可伴恶心呕吐或呕吐涎沫，或兼见耳鸣耳聋、懈怠、肢体震颤等症状。

（3)可突然起病,或渐进加重,常反复发作。

2．西医诊断标准：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的《中国高血压防治指南（2010年修订版）》。 诊断要点：

（1)未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压≥140mmHg和（或）平均舒张压≥90mmHg。

(2)既往有高血压史，目前近4周内应用抗高血压药物治疗的个体。 （二）证候诊断

1．肾气亏虚证：腰脊酸痛（外伤性除外）、胫酸膝软或足跟痛、耳鸣或耳聋、心悸或气短、发脱或齿摇、夜尿频、尿后有余沥或失禁、舌淡苔白、脉沉细弱。

2．痰瘀互结证:头如裹、胸闷、呕吐痰涎、刺痛（痛有定处或拒按）、脉络瘀血、皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、舌胖苔腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑瘀点，脉涩.

3．肝火亢盛证：眩晕、头痛、急躁易怒、面红、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌红苔黄、脉弦数.

4．阴虚阳亢证：腰酸、膝软、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数. 二、治疗方案

本方案适用于18岁以上原发性高血压人群，不适用于儿童高血压、妊娠高血压、合并严重慢性肾脏疾病的高血压以及继发性高血压人群。 （一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

眩晕病（原发性高血压）的辨证论治应以整体观念为指导，标本兼治，强调长期治疗时应以治本为主.

1．肾气亏虚证

治法：平补肾气，调和血脉。

推荐方药：补肾和脉方加减。生黄芪、黄精、桑寄生、仙灵脾、炒杜仲、女贞子、怀牛膝、泽泻、川芎、当归、地龙等。

中成药：杞菊地黄丸、六味地黄丸（肾阴虚证）、右归丸（肾阳虚证）等。

2．痰瘀互结证

治法：祛痰化浊,活血通络。

推荐方药：半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。制半夏、苍术、白术、天麻、陈皮、茯苓、薏苡仁、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、枳壳、地龙、郁金等。

中成药：绞股蓝总甙片、血塞通片、养血清脑颗粒等。 3．肝火亢盛证

治法:清肝泻火,疏肝凉肝.

推荐方药:调肝降压方加减。柴胡、香附、佛手、夏枯草、炒栀子、黄芩、丹皮、菊花、钩藤后下等。

中成药：牛黄降压丸、龙胆泻肝软胶囊等。 4．阴虚阳亢证

治法:滋阴补肾，平肝潜阳。

推荐方药:天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、石决明先煎、炒栀子、黄芩、川牛膝、炒杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、牡丹皮等. 中成药：天麻钩藤颗粒、全天麻胶囊、清脑降压片等。 (二）辨证选择静脉滴注中药注射液

瘀血阻络证：可选择具有活血化瘀功效的中药注射液，如丹参川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、血塞通注射液、香丹注射液、舒血宁注射液等。

气虚血瘀证:可选择具有益气养阴功效的中药注射液，如黄芪注射液、参麦注射液、生脉注射液、配合应用具有活血化瘀功效的中药注射液.

（三）外治法 1.中药足浴

（1）肝火亢盛证：夏枯草30g、钩藤20g、桑叶15g、菊花20g。上药制成煎剂，用时加温至50℃左右，浸泡双足,两足相互搓动，每次浴足20—30分钟，每日2次,10-15天为1个疗程.

（2）阴虚阳亢证：钩藤20g、吴茱萸10g、桑寄生30g、夏枯草30g，水煎取药液1500ml，加入食醋100ml，每天足浴30分钟左右,每日一次，

十天为一疗程。

（3）痰瘀互结证：钩藤15g、野菊花10g、豨签草30g、夏枯草20g、川牛膝20g、赤芍20g、川芎15g、葛根20g、花椒10g,浸泡1小时后，大火煮开，小火再煮30分钟，后下钩藤，连水带药倒入盆中，水温40℃—45℃,赤足泡药中，浸过踝部，双足互搓，每次30分钟,每天1次，10次为1疗程，间隔3天，做第二疗程。

2.耳穴压豆

(1）常用穴：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺；备用穴：耳神门、耳尖、肾。常用穴每次取3-4穴,酌加备用穴，以7mm×7mm的胶布，将王不留行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳郭发热.每隔2天换贴1次，每次一耳,双耳交替，15次为一疗程。

（2）肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证选用肾、枕、皮质下；痰浊壅盛证选用脾、枕、皮质下。耳穴定为：肾：在对耳轮下脚下缘;枕：在对耳屏后上方；皮质下：在对耳屏的内侧面;脾点:耳甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏切迹连线的中点.

（3）操作流程：①将胶布剪成0.5cm×0.5cm的小方块,将磁珠粒或生王不留行子或白芥子或六神丸贴在胶布中央备用.②然后用75%酒精棉球消毒耳廓，将贴有药子的胶布对准穴位贴压。③贴压后用手指按压穴位半分钟，嘱患者每天自行按压5次，每次10分钟,局部微热微痛为宜。④每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。

3。穴位敷贴

（1）肾气亏虚证：吴茱萸散（吴茱萸1份，清醋1份）涌泉、太溪、太冲穴贴敷。痰湿壅盛证:吴茱萸散内关、丰隆、解溪穴贴敷。肝火亢盛证:清肝散(吴茱萸1份,黄连6份，清醋1份）涌泉、太溪、太冲穴贴敷.肝阳偏亢伴有头晕者,以吴茱萸、川芎颗粒剂各3g，混匀,白醋调成糊状，每天晚间临睡前贴敷双侧涌泉穴,2周为1个疗程;肝阳偏亢伴头痛明显者，以决明子10g 焙干研末，以绿茶水调成糊状，贴敷两侧太阳穴,干后更换.

（2）生大黄2g、生石决明5g、牛膝5g、冰片0.5g诸药为末,过600目筛，适量凡士林调为糊状，等分4份，均匀涂于自粘性无菌敷料上，贴于双侧穴位上，每日1次，每次贴6小时，次日对时更换,15日为1疗程，可以连续2个疗程或以上。肝阳上亢证：曲池、风池、合谷、太冲；风痰上扰证：曲池、合谷、丰隆、太溪；肝肾阴虚证:曲池、合谷、足三里、三阴交;阴阳两虚证：曲池、足三里、气海、涌泉；气虚血瘀证：曲池、合谷、气海、丰隆。 （四）其他疗法

1.养生调摄方法见表1。

表1 防治眩晕(原发性高血压）的调摄法

措施 目标

1。修体态 2。节饮食 减重:减少热量,膳食平衡,增加运动,体质指数保持20—24kg/m 2膳食限盐：北方首先将每人每日平均食盐量降至8g,以后再降至6g;南方可控制在6g以下. 减少膳食脂肪:总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪〈10％，增加新鲜蔬菜400-500g/d，水果100g，肉类50-100g,鱼虾类50g，蛋类每周3-4个,奶类250g/d,食油20-25g/d，少吃糖类和甜食. 3.适劳逸 增加及保持适当体力活动：一般每周运动3-5次,每次持续20-60分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重,则表明运动量和运动方式合适。 4.畅情志 保持乐观心态，提高应激能力：通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动,增加老年人社交机会，提高生活质量。 5。忌烟酒 戒烟；限酒:不提倡饮酒（特别是高度烈性酒）,尽可能戒酒；如饮酒,男性每日饮酒精量不超过25g,即葡萄酒<100—150ml，或啤酒〈250—500ml，或白酒〈25-50ml；女性则减半量，孕妇不饮酒。 6。常随诊 门诊健康教育和照顾受试者利益：主动热情服务、最大限度保护受试者利益、及时处理可能的严重不良事件、积极向受试者及其亲属或陪人宣传高血压防治知识、随时帮助病人解决医疗有关问题、密切与受试者的联系从而提高治疗依从性。

2.治疗设备：根据病情需要和临床症状，可配备多功能艾灸仪和针

灸器具(针灸针、艾条、刮痧板、拔火罐等），可选用腿浴治疗器、足疗仪等中药浸浴设备。

(五）内科基础治疗

参照《中国高血压防治指南（2010年修订版)》，合理应用常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂(ARB）、利尿剂和受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂如复方利血平片、复方利血平氨苯蝶啶片、厄贝沙坦氢氯噻嗪等。此外，—受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群控制多重心血管危险因素.

（六）护理

包括基于血压波动性日节律、月节律和年规律的调神摄生、因时起居、择时服药、排痰通腑等。

1.眩晕发作时应卧床休息，改变体位时应动作缓慢，防止跌倒，避免深低头、旋转等动作.环境宜清净,避免声光刺激.

2.观察眩晕发作的次数、持续时间、伴随症状及血压等变化。 3.进行血压监测并做好记录。若出现血压持续上升，或伴有眩晕加重、头痛剧烈、呕吐、视物模糊、语言謇涩、肢体麻木或行动不便者，要立即报告医师，并做好抢救准备。

4.遵医嘱辨证实施耳穴压豆，可选用耳背沟、肝、心、交感、肾上

腺等穴位。

5.遵医嘱辨证实施穴位按摩,可选择百会、风池、头维、太阳、印堂等穴位，每次20分钟，每晚睡前1次。

6.辨证应用中药泡足，根据不同证型，选用相应中药制剂,每日1次。

7.遵医嘱穴位贴敷疗法，可选择的穴位，双足涌泉穴，每日1次。 三、中医治疗难点及应对措施 (一）难点分析：

我科收治的患者以年龄≥60岁的患者占大多数，老年患者性情固执，且多合并其它慢性疾病，如冠心病、糖尿病等,长期口服药物种类较多，病情较复杂，辨病辨证治疗时病证交错，临床辨证选用中药、中医特色疗法及辨证实施中医护理时常会遇到困难. （二）应对措施:

注意患者情绪疏导，深入落实中医治疗原则“急则治其标，缓则治其本”，抓住主要矛盾，辨证施治，待头晕、目眩、头痛等症好转后，灵活应用中药方剂、中成药注射剂及各种中药外治法，标本同治.

四、疗效评价 （一）评价标准

1。中医证候学评价

中医疗效评定标准参照1993年中华人民共和国卫生部制订发布的《中药新药临床研究指导原则》（第一辑）中规定的疗效标准。并制定相应的疗效指数标准。

痊愈：眩晕等症状消失,疗效指数≥90％；

显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动感,可正常生活及工作。疗效指数≥70%，同时<90%；

有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能坚持工作，但生活和工作受到影响.疗效指数≥30％，同时<70％； 无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重，疗效指数<30％. 2。疾病病情评价

推荐采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版（World Health Organization Quality of Life Assessment）和杜氏高血压生活质量量表进行成人原发性高血压的病因鉴别诊断、心血管危险因素的评估,并指导诊断措施及预后判断。

降压目标：年轻人或合并糖尿病、慢性肾脏病〈130/80mmHg;60—69岁<140/90mmHg,如能耐受,还可进一步降低；70-79岁<150/90mmHg，如能耐受,还可进一步降低;肾功能受损蛋白尿〈1g/d者〈130/85mmHg;

肾功能受损蛋白尿〉1g/d者〈125/75mmHg。

（二）评价方法

主要从以下三个方面的变化进行评价:①主证：头晕目眩;②伴随症状:如恶心呕吐,耳鸣耳聋，倦怠乏力，汗出等；③发作频率。

疗效指数：[（治疗前积分一治疗后积分)÷治疗前积分]×100％ 症状 头晕目眩 恶心、呕吐 耳鸣耳聋 倦怠乏力 汗出异常 发作频率

分级量化标准 口0分：无头晕目眩；口2分:尚可忍受，闭目即止：口4分：视物旋转， 口0分:无恶心、呕吐；口1分:轻度恶心、呕吐，但不影响日常生活 口O分：无耳鸣耳聋;口1分：偶尔出现；口2分：频繁出现，轻度听力 口0分：无倦怠乏力；口1分：乏力，偶有倦怠；口2分：时有嗜卧,乏 口O分:无汗出；口1分：皮肤微潮，稍动更甚；口2分:皮肤潮湿，动 口0分：无发作；口1分：偶尔出现；口2分:经常出现；口3分：持续 推荐同时采用肱动脉血压（SBP）和24小时动态血压评定降压疗效，采用尿微量白蛋白评价早起肾功能损害情况。

1.肱动脉血压

单纯收缩期高血压：根据偶测SBP平均值下降>10mmHg以上作为疗效判定，分别计算治疗有效率和血压达标率.治疗有效：SBP下降>10mmHg；降压达标：（收缩压）SBP〈140mmHg，且（脉压）PP<60mmHg,同时舒张压（DBP）适度下降（不低于60—70mmHg）。

单纯舒张期高血压：（1)显效:DBP下降≥10mmHg并降至〈85mmHg，或降低20mmHg以上；（2)有效：DBP下降〈10mmHg但降至<85mmHg；（3）无效：未达到上述标准.

双期高血压：参照单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压的降压疗效标准，综合判定。

2.动态血压负荷值和昼夜节律

监测24h、日间、夜间的平均SBP和DBP,日间和夜间的SBP负荷、DBP负荷，24h平均动脉压（24h mean blood pressure,24hMAP），心率。

定义：（1)降压值为治疗后每小时平均血压减去观察期相同小时内的平均血压得到的差值.（2)24h MAP=24h SBP—24h DBP/3+24h DBP。(3)根据脉压=平均SBP—平均DBP，计算24h PP。（4）血压负荷值为

血压高于正常的次数百分率，以血压负荷值>30%作为诊断血压升高的指标之一。（5）动态血压昼夜节律：血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示,即（日间平均值-夜间平均值）/日间平均值,以〈10%为血压昼夜节律异常.血压规律变化即夜间平均收缩压较日间平均收缩压下降百分率或/(和）夜间平均舒张压较日间平均舒张压下降百分率≥10％,为正常杓型血压节律；否则为血压非规律变化，即非杓型血压节律.

3.早期肾功能改变

肾功能受损蛋白尿〉1g/d者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转/无变化,尿微量白蛋白<300mg/L或转阴；肾功能受损蛋白尿<1g/d者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转/无变化，尿微量白蛋白较治疗前降低至少1个等级（即由300mg/L降至100mg/L、50mg/L、20mg/L或阴性）。