乡镇（办） 村（居）编年产妇姓名号龄文化程度住 址早检建产前检查产后访视卡（次数）（次数）高危情况 年 月 日
围产儿情况分娩分娩分娩性42天时间地点方式别存死胎7天出生多新生儿检查活死产内死缺陷胎破伤风亡联系电话注：此表一式2份，村留1份，报乡1分
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