一例CAP患者的病历分析和用药监护

一、病史摘要：

患者刘妍希，性别:女,28岁，身高164cm，体重58kg，汉族。住院时间：2015年9月16日至2015年9月28日，共13天。

主 诉：发热20天，咳嗽、咳黄痰4天 现 病 史：

20天前劳累后出现午后发热，伴畏寒、咽痛，体温不超过38.5℃，夜间出汗逐渐增多，食欲较前减退，自觉疲乏无力，未予治疗。4天前出现咳嗽、咳痰，咳少量黄色粘痰，无咯血、鼻塞、流涕、胸闷、气促、胸痛，急诊查血常规WBC 1.86*109/L，GR 74.8%，胸片提示右下肺感染，给予左氧氟沙星0.5g静滴，治疗2天，患者自觉症状无明显改变，为进一步治疗，以“肺部感染”收入院。发病以来，神清，精神可，食欲减退，睡眠可，大小便如常，近半月体重减轻约2斤。 既往史： 盆腔炎病史2年 既往用药史： 无 个 人 史：

生于北京市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟饮酒史。 家 族 史：无

过 敏 史：青霉素皮试阳性 体 格 检 查：

体温37℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压105/64mmHg。正常面容，神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音较对侧低，未闻及确切干湿啰音。心率98次/分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。 入院诊断： 肺部感染 出院诊断:

1、肺部感染2、低钾血症 初始治疗药物

药物名称 注射用盐酸氨溴索（+灭菌注射用水2ml） 乙酰半胱氨酸胶囊 维生素C注射液（+葡萄糖氯化钠注射液500ml） 注射用哌拉西林钠舒巴坦钠 0.9%氯化钠注射液 注射用阿奇霉素 0.9%氯化钠注射液

简要治疗过程：

患者入院后，完善相关化验和检查示白细胞升高，中性粒细胞比例升高，胸片提示右下肺感染，考虑社区获得性肺炎，给予哌拉西林钠舒巴坦钠联合阿奇霉素抗感染治疗，并对症给予补液、化痰等治疗，患者应用哌拉西林钠舒巴坦钠治疗出现输注部位皮疹，考虑患者正处于哺乳期，故未给予氟喹诺酮类抗感染，给予调整抗菌药物为美罗培南联合阿奇霉素抗感染治疗，患者经积极治疗后，病情明显好转，除出现低钾血症外，无其它并发症，病情稳定，抗感染周后复查血常规、血生化正常，复查胸片明显吸收给予通知出院，出院后继续口服药物治疗。 二、病历分析

患者社区获得性肺炎诊断成立，积极给予抗感染，止咳祛痰等治疗，具体用药分析如下： 1、抗感染治疗：患者青年女性，既往体健，无基础疾病，本次入院有发热，查血常规，WBC>10*10E9/L，胸片提示右下肺感染，可诊断为社区获得性肺炎，社区获得性肺炎常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等，患者白细胞高，考虑为革兰阳性球菌感染可能性大，根据2015《抗菌药物指导原则》，可给予头孢曲松、头孢噻肟联合大环内酯类抗菌药物，患者初始选择为哌拉西林钠舒巴坦钠联合阿奇霉素，考虑患者无铜绿假单胞菌感染危险因素，选用哌拉西林钠舒巴坦钠起点较高，患者输注哌拉西林出现局部过敏表现，给予停用，考虑其它β-内酰胺类药物与哌拉西林有交叉过敏反应且患者处于哺乳期需尽量避免使用氟喹诺酮类药物，故选择美罗培南抗感染治疗，调整用药合理，疗效可靠。

2、祛痰：患者诉咳嗽咳痰，促进痰液排出有利于抗感染，给予氨溴索30mg bid联合乙酰半胱氨酸胶囊0.2g tid口服化痰，氨溴索可增加呼吸道粘膜浆液腺的分泌，减少粘液腺分泌，降低痰液粘度；乙酰半胱氨酸可提供巯基裂解痰液糖蛋白中的二硫腱，促进痰液稀释，且氨

用量 30mg 0.2g 2g 5g 100ml 0.5g 250ml 频次 bid tid qd q8h qd 用法 入壶 口服 静滴 静滴 静滴 溴索可增加支气管纤毛运动，二者协同使痰液易于咳出。 3、补液支持治疗 三、用药监护

1、过敏反应：哌拉西林舒巴坦容易出现过敏反应，用前应做皮肤敏感性试验，阳性者禁用，用药过程中，应严密观察患者症状变化，警惕迟发型过敏反应的发生。

2、胃肠道反应：应用阿奇霉素常见的胃肠道反应有纳差，恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，应注意观察。

3、肝功：阿奇霉素在肝脏代谢，常见转氨酶升高、碱性磷酸酶升高等不良反应，需在住院期间加以监测。

4、二重感染：美罗培南为广谱抗菌药物，长期使用可能会发生肠道菌群失调，抗生素相关性腹泻，念珠菌二重感染等，需注意观察。

5、抗感染疗效：监测患者血常规、CRP、体温、影像学检查等，评价抗感染药物疗效，及时调整抗菌药物应用。

6、药物应用方法：阿奇霉素配置浓度不宜超过2mg/ml，滴注时间不得少于60min，另阿奇霉素为抑菌剂，联用其它抗菌药物宜先使用杀菌剂再使用阿奇霉素。