国外医疗工作初体验

CHINAMEDICALEDUCATIONTECHNOLOGYVol．26No．1Feb．2012

国外医疗工作初体验

1，4

朱敏敏，黄

4

2345

伟，任国琴，徐建国，易利华

无锡214002；

南京210002

南京医科大学附属无锡第二医院：1麻醉科；2心内科；3护理部；5院长办公室，江苏

南京军区南京总医院麻醉科，江苏

【摘要】：通过在加拿大蒙特利尔犹太总医院访问、工作的实际感受，以重症监护室为例，详细

介绍了国外医院重症监护室从人员配置、资源共享、医疗活动、医院管理等方面的所见所闻，以期对我们的工作有所借鉴和启示。

【关键词】：犹太总医院；重症监护室；医疗活动；体验

【中图分类号】：G642．0【文献标志码】：A【文章编号】：1004-5287（2012）01-0114-04Ourmedicalworkexperienceinaforeigncountry

4

ZhuMinmin1，，HuangWei2，RenGuoqin3，XuJianguo4，YiLihua5

WuxiSecondHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity：1DepartmentofAnesthesiology；2

DepartmentofCardiology；3DepartmentofNursing；5Director＇sGeneralOffice，Wuxi214002；4

DepartmentofAnesthesiology，NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand，

Nanjing210002，China

【Abstract】：BasedonourvisittoJewishGeneralHospitalofMontreal，Canada，andexperienceofworkingthere，aswellastakingICUforexample，thispapermakesadetailedintroductionofICUmedicalstaffallocation，resourcessharing，medicalactivitiesandhospitalmanagementsoastoprovidesomereferenceforChina．

【Keywords】：JewishGeneralHospital；intensivecareunit；medicalactivity；experience作为高级访问学者，我们一行十人由医院公派到加拿大蒙特利尔（Montreal）市，进行了为期88天

的零距离海外生活和学习。我们所在的犹太总医院（jewishjeneralhospital，JGH）始建于1934年，是当地最大的一所综合性医院，设置床位637张，住院患者约24800人次/年，门诊患者约572000人次/年，急诊患者约67000人次/年，手术约14300例/年。共有40多个科室，工作人员总数4869个，其中护士1441人，主诊医师（attendingstaff）645人，已定科的轮转的低高年资住院医师（seniorresidents）188人，年资住院医师（juniorresidents）636人。

JGH是加拿大麦吉尔大学（mcGilluniversity）的几所附属医院之一，集临床、教学、科研于一体，具有

丰富的底蕴和很好的口碑，硬件设施条悠久的历史、

软件技术含量值得推崇。以笔者在重件紧跟国际，

ICU）临床工作的体验症监护室（intensivecareunit，列举数条可窥见一斑。

1

人员：配备合理，分工细致，职责明确

ICU共有22张病床，包括ICU112张（其中3张为隔离床位）和ICU210张。医生（ICUdoctors）共有8位，均为主诊医师，人员基本固定，以两周为单位轮流负责ICU1和ICU2。由于医师是多点执业，因而除了主任（chief）、前主任外，其他6位都来自于不同的医院；有2位来自于其他医院进修或其他科室轮转的医师（fellows），为已定科的高年资住院医师，在晋升专职以月度为周期主诊医师前的一个过渡或特别训练，

轮转；数位住院医师（residents）和实习的医学生（medicalstudents），以月度为周期轮换。护士共148位，人员相对固定，轮流值班，一对一护理患者（一张桌子，一张椅子，不离患者左右）。在日常工作中，参加诊疗活动的医务人员还有药剂师（pharmacists）、RT）、呼吸治疗师（respiratorytherapists，物理治疗师（physiotherapists）、营养师（nutritionists）等，他们具

09-25收稿日期：2011-），作者简介：朱敏敏（1967-女，江苏泗阳人，副主任医师，讲师，在站博士后，主要研究方向：围手术期医疗质量控制与管理。

第26卷第1期朱敏敏等．国外医疗工作初体验

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有相关专业培训经历（2-3年制的College毕业）和资质，由全院统一安排，轮流在相关科室上班。

分工协作，各司其职。①医师：医疗组同一时间段有两位主诊医师，一位专管ICU1，另一位负责ICU2，兼ICU外的会诊等工作；两位进修或轮转的医师分别负责ICU1和ICU2；住院医师和实习学生，每人负责1-3张床位；②护士：负责患者起居，观察、汇报病情，执行医嘱，书写护理记录单、病程录；③药剂师：提供药物信息，提出用药建议，日常工作内容为跟随医师查房，检查病人用药情况，配药发药等；④呼吸治疗师：每1-2h巡视病人，负责呼吸机上机、调整呼吸模式、

参数，气管内外分泌物清理、脱机训练、更换管道、拔除气管导管，并负责维护、保养呼吸机、纤维支气管镜等。所有操作记录在呼吸治疗专用病历本上（内有专用呼吸治疗单，用于记录呼吸模式、参数、用药、拔管时间等）；⑤物理治疗师：评估气管导管拔除、患者肌力、反应，并指导病人进行呼吸功能锻炼，

所有过程记录在病历本上；⑥营养师：每天到病房查房，了解病情，调整营养治疗方案。此外，还有体外循环灌注师、疼痛治疗师以及手术主刀医师、麻醉师，他们也会在术后随访病人。2

医疗：查房正规，流程规范，治疗循证

一天两次床边查房，早上8∶00-10∶30，下午4∶30-5∶30。参加人员包括主诊医师一名，进修或轮转医师一名，住院医师若干，床边护士（每床一名）一名，主管护士一名，药物治疗师一名，呼吸治疗师一名，有时还有营养师和物理治疗师跟随。下午查房包括夜班人员（通常1名进修或轮转医师，

1名本科室住院医师）。由床位住院医师/医学生和护士分别汇报病情。由进修或轮转医师和主诊医师分析病情、查看记录和检查报告、

制定或调整治疗方案。教学内容穿插其中，经常针对病例进行讨论和提问。

科室内墙上有很多流程化标识文件，如事件报告流程、撤机流程等。病历内也有药品使用剂量、稀释溶剂、

浓度换算等卡片，规范而实用。治疗参照NEWENGLAND杂志或相关指南的标准，可以说是真正的循证医学

［1］

。所有的有创操

作，如深静脉穿刺、置管操作，之前有超声仪引导，之后跟X-射线（X-ray）核查；气管切开用纤维支气管镜引导，之后跟X-ray核查。用药严格按照药品说明书，医院还有定期药品更新信息告知，床位医师翻看手机里的药品使用说明（网上下载应用软件）来核对。长时间给药采用滴注方式，电子计量泵，一个

泵两个通道，

每一种药物一个独立通道，所以一个病人身边有3-4个泵是很正常的事情，因而也会建立多条静脉通路（锁骨下静脉三腔管，颈内静脉三腔管，外周静脉），同时给予药物。

检查项目多，复查次数多，血气分析同时测动脉血和静脉血，以了解组织氧合情况。入室常规查12-导ECG，血气分析、血生化、出凝血、X-ray等。床边完成的会诊检查包括摄片、胃肠镜检查等。

无菌观念强、自身防护意识强。只要医护人员靠近病人，不管什么操作（吸痰、查看引流管、翻身、调试呼吸机、参观别人实施有创操作）都要穿隔离衣（gowns，每天消毒，每次更换），带一次性检查手套。即使是患者家属靠近患者，也是如此。如果做有创穿刺（深静脉置管、胸腔闭式引流、气管切开等操作），那是全副武装：帽子、口罩、防护眼罩、无菌衣、手套、铺单足以覆盖病人全身，穿刺部位在铺单前消毒，穿刺前再消毒。3

文书：分类明确，项目丰富，内容详尽

一个病人有红色的病历（chart）和兰色的呼吸治疗病历两本，前者包含的医疗文件很多，有病程录（手写，医师、护士均要记录）、医嘱单、护理记录单、会诊记录单、输血单，手术病人还有麻醉单等。麻醉后镇痛治疗，有专用镇痛方案的文书，在诸多可选项目（如药物配制、

副作用处理等）上打勾即可。护理记录单以5min为记录单元，记录生命体征情况；分别标出哪种药物（滴注）在哪条静脉通路（如深静脉三腔管中的主管、辅管，或以棕色、白色标示）中给予，药物的剂量及滴注速度，以及在不同时间段累计进入体内的液体量；分别记录不同的引流管内引流的色、量。护士会根据医嘱将上班时间划分时间段，每一时间段内应该做的事情先列出来提醒自己。4

周转：规划运作，协调快捷，无缝衔接

ICU1收治危急重症患者和心脏手术后患者，ICU2

收治相对较轻的、平稳的病员和心脏手术后患者。病人主要来源有：心脏手术病人（3-4台/天，主要为冠脉搭桥、瓣膜置换、缺损修补等，基本是在体外循环直视下手术），其他外科（如神经外科）手术病人、急诊室或其他病区转送病人。主要的病种包括：心脏手术后、心脏骤停抢救后、脓毒血症、禽流感、呼吸衰竭、肝肾衰竭。

基本上每天都会见到新的病人或床位变动。早

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中国医学教育技术第26卷第1期

上查房前可以拿到打印好的ICU日常活动单（dailyactivitysheet，标注了日期、星期几、床号、病人姓名、就诊卡号、主要诊断，并有空间留记查房特殊情况），也可以看到张贴的当日手术通知单，这样就知道哪台手术患者什么时间点要过来了，以便提前做准备。

围术期心脏手术病人的周转流程：病房（WARD）—手术室（OPERATINGROOM）—ICU1（在ICU拔除气管导管、漂浮导管、胸腔引流管）—STEPDOWNUNIT（无并发症）/ICU2（有并发症）—病房（WARD）。一般冠脉搭桥病人无并发症三天就回到普通病房。

ICU患者的接送是用ICU专用床，氧气瓶（小型）、呼吸机、便携式监护仪、除颤仪等设备与病床一道，床位医师、呼吸治疗师紧随病人和仪器，在转接过程中，监测不中断，治疗不中断。接送病人用的便携式监护仪的模块（放在背后）与固定床边的监护仪模块（侧面）通用。5

教研：氛围浓厚，气氛轻松，治学严谨

科室内每天固定时间的讲座（lecture）（一般安排在11∶00左右开始，每次一个半小时），不定时间的集体读片，主要由负责ICU1的主诊医师主讲，有时也会给fellow锻炼的机会；每周有两次杂志俱乐部。讲座内容涉及病例讨论、病理生理、药物应用、呼吸机治疗等。方式多半为多媒体教学，讲授的过程中提问加讨论，气氛热烈；适时解惑，有不确切的地方，及时上网检索。

上级医师的带教非常认真负责，实践操作也很放手，让住院医师或学生去做，但多数会在旁边边指导、边演示。

科研工作专人专项负责，曾见一个心脏术后拔出引流管疼痛方面的临床研究，拔管期间录像、脑图谱监测、拔管后调查问卷一应俱全。6

资源：材料丰富，网络平台，信息共享

科室具备非常多的可供选择的医疗材料，如各种连接导管（供吸痰的，供远距离运送的），引流管，各种型号、

类别的穿刺针等。用于气管插管病人的密闭式吸痰管非常符合无菌操作的要求；用于开胸病人呼吸功能锻炼设备（外面标注刻度，内有可视浮阀）简单易用；无创检测气管导管套囊的压力表操作便利（可用于套囊泄漏试验）；用于长期卧床病人、

下肢浮肿病人的动脉搏动测试装置；预先插入血糖试纸的血糖仪，有效避免了机器的血液污染。

信息化是21世纪的标志

［2］

，也是现代化医院的

重要特征。只要进入该医院网络，

输入病历号，就可以调出病人的所有信息（患者转科之前所有资料包括病历扫描到电脑里），可以按照不同的检索条件得到相关的信息，进行前后对比。医学影像系统（PACS）使得床边摄片能及时出片，及时阅片。流动查房车的电脑中，可以及时调出病人信息（住院时间，入室时间，检查报告等项目），有语音识别系统，可以录下查房内容。电子药柜分层分类明确，采用工号和指纹双识别。

重视宣传。不论哪个病区，均有介绍其特色或开展新型治疗项目的免费阅读宣传册，如有献血的告知、“癌症病人之家”的图书馆。告知家属或朋友的ICU须知”，内容包括科室情况、人员介绍、如何访视病人、如何向医师、护士询问病情及提供寻求支持（出院家庭护理、器官移植等）的方案等。7

管理：事件汇报，紧急呼叫，秩序井然

不良事件汇报制度，处理原则：NONAME，

NOSHAME，

NOBLAME。理念：发生不良事件并不是要追究、

指责某个医师、护士，而是要找出我们机构中是否有设置或制度上的漏洞，以防止不良事件的发生。但如果某个人重复犯同一个错误，会追究到个人。

CODEBLUE小组（全加拿大统一，号码5555）：病人发生紧急情况，按床边蓝色紧急按钮，所有人的传呼机上显示calllocation。Codeblueteam5min内赶到，其中一名领队为已定科的高年资住院医师，ICU护士2名（一个负责床边观察病情、记录，一个负责抢救、给药等）。如果在楼梯等处出现病人晕倒、呼吸心跳骤停等意外时，call5555，告诉发生意外的具体方位，有关人员会在全院广播系统里呼叫CodeBlue急救小组。

全院一盘棋，尽管人员分工、分类明确，但属于医院统一调度资源，月底即将下个月度的排班，包括临时呼叫人员的名字上报到上级机构，值班交接寻呼机，确保随呼随到，安排井然有序。8

环境：细节温馨，气氛融洽，关系和谐

医院的走廊、过道、内墙采用大胆的、丰富的、明快的暖色系列材料或涂料，以红色、橙色、奶黄色、粉蓝色为多，墙上或电梯里配饰大量的摄影作品、艺术画，置身其中由衷体会出紧张之余的轻松，严谨之外的闲适。一反国内诸多医院采用单一的白色、灰色，造成紧张、沉闷、压抑的氛围。

多功能床可以调节成椅子或在病床边放置可调

“第26卷第1期朱敏敏等．国外医疗工作初体验

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节的椅子供患者坐，辅助步行车供患者锻炼下肢行走功能。即使是昏迷的或术后尚未苏醒的病人，也允许家属探视；家属在查房时也可以逗留，聆听对病情的分析；病床墙上可以贴一些温情的图片（如家庭照片）；每个心脏手术病人给予一个红色的心型软垫，抱在怀里；在问需求时，一些不方便讲话的患者，可用纸片上的图画指示；病员服扣子在肩上，方便操作；有加热毯，电风扇等设施；吸引器无噪音，清醒病人可以自己操作。病人属于哪一类隔离，在隔离项目上打勾，用简单、明了的形象化图画说明，靠近病人时需做哪些防护措施。专用的病人家属等候房间内配备有沙发、电视、电脑等。

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参考文献

［1］J］．医学信息，2010，（9）：曾佩瑜．循证医学的网络资源［

2556-2557

［2］J］．高立晟．信息技术环境对形成学生物理思维的影响［

2010，24（5）：456-459中国医学教育技术，

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理论探索与实践

教育技术理论及其研究进展；教育技术研究方法体系构建；教育技术的学科建设；教育信息化理论及其实践研究；信息时代教师专业发展理论与实践研究；信息技术教育发展过程中关键问题的理论研究；国外医学教育技术的研究和应用现状等。

资源开发与应用

新技术、新理念的教学资源建设理论、方法及其实践研究；高校精品课程资源开发与有效应用研究；医学视频资源与数字教育电视节目设计、管理与应用的创新研究；教育资源评价及其标准化研究；数字化学习资源的设计与有效应用等。

网络与远程教育

国内外网络与远程教育理论及其实践的最新进展；医学远程诊断、远程会诊、远程教育、远程信息服务实继续教育理论及其实践研究；网络与远程教育质量保证体系研究；教育虚拟社践与经验介绍；远程职业教育、区以及学习型社会理论及其实践研究。

技术与教育

教育技术在医学教育教学中的应用与实践分析：虚拟现实技术、数字化模拟设备在医学生临床技能培训中的应用与效果；校园网与专科学习网站在医学生教育教学中的应用与实践；新技术支持与新理论指导下的课堂教学实践研究；信息技术在医学不同学科中的特色应用研究；信息技术环境下的新型教学模式与方法研究；新技术介绍及其设备维护管理；信息技术课程实施中的关键问题研究。

医院信息化

信息技术、数字化技术在临床医疗、护理及医院管理中的应用与实践；信息化对提高医疗质量、防范医疗风险的重大影响和作用；相关信息化、数字产品及设备在临床中的应用和效果探讨；为保障医院信息化环境正常运行的相关技术开发、应用与实践研究；医院信息化建设的实践与经验探讨等。

教与学研究

关于医学领域最新教育教学理论研究、教学方法研究、教学改革、教学评价等；医学教育理论与实践；国内外医学教育发展动态，多种教学方法优势互补研究等。

摄影与美术

最新摄影理论探讨，医学摄影技术与实践；医学插画的美学处理与教学；摄影技术在医学教育及相关领域中的应用等。

《中国医学教育技术》编辑部

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