(膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案

一、中西医病名

中医病名:膝痹病(ＴCＤ编码:BNV0９0)

西医病名:膝关节骨性关节炎(ICＤ—10编码:Ｍ1７。9０１)

二、诊断

(一)疾病诊断

参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》(2007年版)、 １、临床表现

膝关节得疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。 ２、影像学检查

X线检查:骨关节炎得X线特点表现为非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化与囊性变,关节边缘骨质增生与骨赘形成;关节内游离体,关节变形及半脱位。

3、实验室检查

血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白(CRＰ)及血沉(EＳＲ)轻度升高,类风湿因子及抗核抗体阴性

4、具体诊断标准 序号 ① ② 条 件 近1个月内反复膝关节疼痛 Ｘ线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化与(或)囊性变、关节缘骨赘形成 ③ ④ ⑤ ⑥ 关节液(至少２次)清亮、黏稠,WBC<２０00个/ml 中老年患者(≥40岁) 晨僵≤3 ｍin 活动时有骨摩擦音(感) 综合临床、实验室及X线检查,符合①+ ②条或①＋ ③＋⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条,可

诊断膝关节骨性关节炎。

5、骨性关节炎得分级

根据Ｋellｇren与Laｗreｃｎe得放射学诊断标准,骨性关节炎分为五级: 分 级 ０ 级 I 级 II 级 III 级 IV级 正常 关节间隙可疑变窄,可能有骨赘 有明显得骨赘,关节间隙轻度变窄 中等量骨赘,关节间隙变窄较明确,软骨下骨质轻度硬化改变,范围较小 大量骨赘形成,可波及软骨面,关节间隙明显变窄,硬化改变极为明显,关节肥大及明显畸形 (二)疾病分期

根据临床与放射学结合,可分为以下三期:

早期:症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起时犹重,无明显畸形,关节间隙及周围压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动可、Ｘ线表现(0~Ｉ级)。

中期:疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动受限,压痛,髌骨研磨试验(＋),关节不稳。X线表现(II~ＩＩＩ级)。

晚期:疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明显,压痛,髌骨研磨试验(＋),关节活动度明显缩小,严重不稳。X线表现(IＶ级)、

(三)证候诊断 1、风寒湿痹证

肢体关节酸楚疼痛、痛处固定,有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感,关节活动欠灵活,畏风寒,得热则舒。舌质淡,苔白腻,脉紧或濡。

2、风湿热痹证

起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征、可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结。舌质红,苔黄,脉滑数。

3、瘀血闭阻证

肢体关节刺痛,痛处固定,局部有僵硬感,或麻木不仁,舌质紫暗,苔白而干涩。 4、肝肾亏虚证

膝关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚,舌质红、少苔,脉沉细无力。 (四)鉴别诊断

放 射 学 改 变 1、类风湿关节炎:两者都累及膝关节等,然而类风湿以近指关节与掌指关节得病变为突出,且关节肿痛,滑膜炎症远较骨性关节炎明显,很少出现Ｈebeｒｄｅｎ结节,且类风湿因子阳性,血沉增快。

２、银屑病关节炎:可累及膝关节,但Ｘ线表现与骨性关节炎不同。患者皮肤有银屑病皮疹、

3、假性痛风:为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨、滑膜、包膜、韧带而引起局部关节(其中以膝受累多见)得肿痛,X线表示关节软骨面有钙化线,关节液中可找到焦磷酸钙得结晶。后两者可与骨性关节鉴别。

4、膝关节骨内囊肿:这就是以软骨下X线透亮区,出现骨内囊腔变为特征。这种病损好发于中年人,临床症状轻微,无损伤病史,X线往往在长股骨骺部位或扁平骨、关节软骨面下区域出现囊腔变,往往孤立性,囊腔边缘清晰,病损边缘有硬化骨,特别就是在关节非负重区更为明显。病理特征表现为单房性或多房性囊腔结构,腔内含有白色或黄色胶状物质,边缘有纤维组织衬垫所包裹。骨内囊肿得特点,包括囊腔好发在关节得非负重区,囊腔往往单发,病灶范围较大,相对症状较轻,具有较正常得关节活动等,可与退行性骨关节病相鉴别、

三、中医治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂 1、风寒湿痹证

治则:祛寒散寒、除湿止痛。 代表方剂:防己黄芪汤加减。

方药: 防己６g 黄芪15ｇ 防风12g 羌活1２ｇ

独活1２ｇ 桂枝９g 秦艽9g 当归12ｇ 川芎１２g 木香６g 甘草6g。

中成药:可酌情使用追风透骨胶囊等、 2、风湿热痹证

治则:清热疏风,通络止痛。 代表方剂:大秦艽汤加减。

方药: 秦艽15g 羌活12g 当归12g 甘草6ｇ

防风9g 白芷1２g 熟地1０ 茯苓９ｇ 石膏30g 川芎9ｇ 白芍12ｇ 独活9g 黄芩１2ｇ 生地1２g 白术１2g 细辛3ｇ

3、瘀血闭阻证

治则:活血化淤、舒筋止痛。 代表方剂:身痛逐瘀汤加减。

方药: 桃仁10g 红花６g 当归1０g 五灵脂９g

地龙9g 川芎９g 没药６g 香附１2g 羌活12ｇ 秦艽20ｇ 牛膝9ｇ 甘草3ｇ、

4、肝肾亏虚证

治则:滋补肝肾、强壮筋骨。 代表方剂:肾气丸加减、

方药: 熟地30 ｇ 山萸肉1５ 山药15 泽泻10

仙灵脾15g 骨碎补１5g 土茯苓3０g 川牛膝１５g 炒莱菔子１2ｇ 秦艽10g 白芍10g 鸡血藤1５ｇ 鹿含草１5 g 全蝎粉1 ｇ(冲) 蜈蚣粉1 g(冲) 、

中成药:可酌情使用六味地黄丸、骨刺胶囊、仙灵骨葆胶囊等。 (二)手法治疗

体位:患者先取俯卧位,下肢伸直放松,踝关节下垫低枕。

(１)治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧(腘绳肌)、小腿后侧约２分钟。 (2)推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。

体位:患者仰卧,下肢伸直放松,膝关节下垫低枕。

(3)先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟、 (4)然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿就是穴,每穴操作约40秒、 体位:患者仰卧,下肢伸直放松,移去垫枕。

(5)推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨,先轻柔得推动数次,再将髌骨推至极限位,维持2－3秒,反复3次。

(６)膝关节拔伸牵引: 治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒,力量以有膝关节牵开感为度,反复5次;然后,以同法作持续牵引约３0秒(如有助手,可由助手固定大腿远端,再行上述操作)、

(7)被动屈伸,收展髋关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复3次;被动屈伸膝关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复3次。

手法:滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。

实施方案:其中(1)(２)(3)(４)(5)(６)为基本手法;关节活动受限者加手法(７);有明显关节肿胀疼痛者去手法(5),并降低手法强度。

实施手法前可用按摩油剂或膏(如青鹏软膏)涂抹患处,增加消肿止痛得作用。 手法剂量:手法力量要求均匀柔与,患者舒适耐受为度。 每次治疗约２0分钟,每周２次,三周为一疗程、 (三)中药外用

根据病情在膝部疼痛部位贴敷云南白药膏、消痛贴膏等膏药。同时可以用科室自制“活血散”、 止痛消炎软膏等中药膏剂外敷疼痛部位治疗、 (四)中药熏洗疗法

按病人辨证分型加减不同方药,具体参考辨证论治。

［基本处方］ 川芎15g 艾叶10g 牛膝30g 羌活12g

独活1２g 桂枝１8g 桑枝25g 伸筋草30ｇ 透骨草３０g 枳壳9g 海桐皮30g

［方法]将诸药置于盆中,加水１500~2000mｌ煎沸２0～30分钟,将患肢放在盆口上方高于药液30ｃm左右,并在膝关节处盖上毛巾,熏蒸10～1５分钟(注意防止烫伤),待药液温度在60℃左右时,将患膝放入盆中浸洗,边洗边按摩膝关节,并做主动伸屈关节得运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次,每日1剂,10剂为1疗程。也可借助腿浴治疗器、熏蒸床(坐式)等设备进行治疗。

(五)其她疗法

根据病情需要选择牵引、外敷、矫形鞋垫、中药离子导入疗法等。 (六)运动疗法

运动治疗:以轻微得肌肉活动为主。包括肌力训练与关节活动度训练。当患者关节发炎、肿胀时,为了避免关节挛缩,可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己得关节,比较不会引起肌肉痉挛,对关节亦较无伤害、应鼓励患者在白天进行每小时2～3分钟得肌肉等长收缩练习,以防止肌萎缩。这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤得可能,而促进了在被动活动时不能被激发得本体感受反射。医生必须仔细观察患者得耐受性,控制活动量。如在运动后疼痛与痉挛时间超过1小时,就意味着运动过度,在下次治疗时必须减少运动强度、

1)股四头肌等长收缩功能锻炼:直腿抬高(约３０度),用力将腿伸直,尽可能坚持,双腿交替进行。每次15~２0分钟,每天3～5次。

2)提踵[ｚｈǒng］训练:扶墙站立,脚跟抬起,脚尖站立,坚持20～30秒,双腿交替进行。每次1０~15分钟,每天3～5次。

3)抱膝锻炼:仰卧位,将一侧膝关节屈曲,尽量贴向胸部,用双手将膝关节固定15～30秒,然后逐渐伸直。两腿交替进行。重复进行30～5０次,每天3次。

４)坐位伸膝:坐在椅子上,逐渐将一条腿得膝关节伸直,并保持直腿姿势,双腿交替进行。重复练习30～50次,每天3次。

5)跪压法:跪坐床上,自行向后跪压以增加屈膝角度,感觉小腿稍有麻胀感为止。每次1～3分钟,每天60次。

(七)护理 1、一般护理

(1)耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复得过程、注意事项,介绍同种疾病不同个体成功得例子,消除紧张与顾虑,积极配合治疗与护理、

(２)注意休息,适当进行一些活动,以保持关节得活动功能。疼痛严重者应卧床休息,膝关节制动,软枕抬高下肢。

(３)膝关节注意保暖,勿受寒冷刺激,戴护膝保暖,保护膝关节、

(4)进行必要得锻炼,如练气功、游泳、散步等,以维持肌力与保持关节活动,但应注意避免过度活动引起损伤、

(5)病人因体位改变,出现剧烈得疼痛与功能障碍,应立即扶病人平躺,协助医生帮助病人松解关节,减轻疼痛。

(６)病人行走不方便,卧床期间要做好生活护理,定时洗头抹身、修剪指甲胡须,整理床单位,使病人舒适。

(７)饮食宜清淡易消化,多吃蔬菜水果,忌生冷、发物及煎炸品。

(8)膝关节肿胀较甚,疼痛加重,应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液,并常规送检,加压包扎。

2、辨证施护 (１)风寒湿痹证

卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。 注意保暖,尤其阴雨天气,戴护膝保护,病房温湿度适宜。 观察膝关节肿胀、疼痛得变化。

行膝关节穿刺抽液后,要加压包扎,患肢减少活动。 予祛风散寒得中药外洗患处,加强热疗,热敷。

饮食宜祛风胜湿,温经通络之品,如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等,趁热食用,以汗出为度。

中药汤剂宜温服。 (2)风湿热痹证

卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。 观察膝关节肿胀、疼痛得变化、 予祛风除湿清热得中药外洗或外敷患处、

饮食宜祛风胜湿清热之品,忌食生冷、辛辣、滋腻之品。 服用中药汤剂宜以不热为度来。 (3)瘀血闭阻证

观察膝关节肿胀、疼痛得变化、

病人卧床休息,不宜下地行走,做好生活上得护理,患肢软枕抬高,协助生活护理。 膝部予艾灸、热敷或推拿疗法,以达到活血通络止痛得目得。 注意饮食,宜活血通络,温经壮阳之品,如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。 中药汤剂宜温服、 (4)肝肾亏虚证

卧床休息,做好病情观察及安全防护措施,防止病人跌倒损伤、 病房保持安静、舒适,避免噪音,保证病人得到充足得休息。 关节、腰部酸痛按医嘱予理疗,如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。 头晕、耳鸣明显时,绝对卧床休息,保持情绪稳定,对症处理。

食宜补益气血,益肝肾,可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤,杜仲、牛膝煲猪脚筋,桃仁粥。 中药宜分次温服。 3、日常生活注意事项 (1)减轻关节得负担。

①减肥:改变不良得饮食时间及饮食习惯,防止骨质疏松。

②避免引起疼痛得动作,如上下楼梯,爬山,长时间行走,可骑自行车运动、 ③注意关节得保暖,使血循正常,防止疼痛,如药物护膝。

(２)加强肌力,肌力增强防止关节破坏,与关节囊挛缩之后得关节屈伸障碍。 (３)最大限度得伸展与屈曲膝关节。

四、西医治疗方案(供参考)

1、一般治疗 (１)物理治疗

微波照射:患者仰卧位,微波探头与皮肤间隔1－２ｃm左右,对正膝局部,治疗时间为20ｍｉｎ,7天为一疗程、

红外线理疗仪(TＤP):一般配合针灸进行电热针灸治疗、也可单独使用。患者仰卧位,灯头距离膝部30—40cm左右,以患者不觉灼烫为度,照射时间为3０miｎ,7天为一疗程。

(2)减轻关节负荷,保护关节功能、 2、药物治疗

(1)控制症状得药物:非甾体抗炎药(ＮSAIDs)及其它止痛剂。

(2)改善病情药物及软骨保护剂:如盐酸/硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。

(3)根据病情静点骨肽针营养关节软骨,调节骨代谢;静点七叶皂苷钠改善局部循环,消肿止痛。

３、关节腔内药物注射

透明质酸钠关节腔注射:适用于中度骨关节慢性期得治疗。帮助恢复软骨层高度及弹性并可保护软骨创面促进软骨修复,从而达到改善关节功能与症状得目得、透明质酸钠５周,每周１次。

4、手术治疗

对于病情较重、具有相应适应症得患者,可以选择关节镜下关节腔冲洗、清理术,截骨、软骨移植与关节置换等治疗。

五、疗效评价

(一)评价标准

1、临床治愈:膝痛、肿胀完全消失,行走及上下楼梯无不适感。

2、显效:静息无膝痛,无肿胀,偶有活动时疼痛,行走时无疼痛,不影响工作及生活。 3、有效:膝痛时发时止,行走时仍有轻度疼痛,上下楼稍感不便,关节活动稍受限、 4、无效:膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。 (二)评价方法

采用国际膝骨关节炎WOＭＡＣ量表(v３。1)进行关节指数评分判定法

ＷOMAＣ问卷(由患者了解以下说明后自行填写) 患者须知 三个部分得问题将用以下格式提出。您必须在直线上打一个“×”作出回答 举例: 一、如果您把“×”划在直线得左端(如图下所示),即表示您无疼痛感、 无疼痛感 二、如果您把“×”划在直线得右端(如图下所示),即表示您极度痛感、 无疼痛感 三、请注意 ａ)您把“×\"越向右划,即表示您感到得疼痛越强烈。 ｂ)您把“×”越向左划,即表示您感到得疼痛越微弱。 c)请不要把“×”划在线得两端之外。 请您在这种量度线上标明您在过去4８小时内感觉到得疼痛程度,僵硬程度,或行动障碍得程度。 当回答调查表上得问题时,请想着您得 膝 (研究关节)。请把您感觉到得、由您得 膝 (研究关节)所患关节炎引起得疼痛、僵硬与身体行动障碍得严重程度表示出来。 您得医生已经选择了您得研究关节,如果您确定不了哪一处才就是您得研究关节,请在填写本调查表以前询问清楚。 项目 疼痛 在直线上打一个“×”作出回答 分值 极度疼痛 极度疼痛 (1)在平坦得路上行走 (2)上楼梯或下楼梯 (3)晚上,在床上时,就就是说打扰您睡觉得疼痛 (4)坐着或躺着 (５)挺直身体站着 僵硬 (６)您得僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重 (7)您得僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重 进行日常活动得 程度 (8)下楼梯 (9)上楼梯 (1０)由坐着站起来 (11)站着 (1２)向地面弯腰 (13)在平坦得地面上行走 进行日常活动得 难度 (1４)进出小轿车或上下公交车 (１5)出门购物 (1６)穿上您得短袜与长袜 在直线上打一个“×\"作出回答 在直线上打一个“×”作出回答 在直线上打一个“×\"作出回答 (１7)从床上站起来 (１8)脱掉您得短袜与长袜 (１9)躺在床上 (20)走出浴缸 (２１)坐着得时候 (22)坐到马桶上或从马桶上站起来 (23)做繁重得家务活问题 (２４)做轻松得家务活