具 结 书
(一式二份)
编号:__________
本户居住的房屋是_______区_____________路____弄_____支弄____号_______部位的私房，由于以下第_________项原因:
1、原房屋产权人已亡，未办理产权人更户手续；
2、具有土地使用证，但未申办取得房屋产权证，且原土地使用人已亡，未办理更户手续；
3、具有土地使用证，但未申办取得房屋产权证，原土地使用证记载为_____人共同所有。
特此申明上述房屋系____________________________________等_____人共同所有，并且上述房屋没有抵押和其他权利负担。
目前，上述房屋被列入___________________________基地征收范围，根据有关规定，本户（人）负责通知其他共有产权人在规定期限内到征收办公室办理征收补偿相关手续。若因本户（人）未及时通知其他共有产权人或因遗漏、隐瞒其他共有产权人而对上述房屋的所有权产生纠纷的，概由具结和承诺人承担相关法律责任和经济责任。
谨此
具结及承诺人：
年 月 日
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