医疗质量安全管理与持续改进

医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 1、质量管理体系：质量与安全管理委员会、质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2、《医疗质量与安全和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全目标。 3、科室管理：①科室质量与安全管理小组； ②年度工作计划、制度的落实及管理措施，工作记录,对质量与安全指标进行资料收集与分析，提出改进措施; ③定期检查工作，召开会议，持续改进。 4、质量管理组织： ①医疗质量管理、药费与药物治疗、护理、院感、病案、输血。 ②院方统一领导，质量与安全管理委员会并协调相关组织，人员组成合理,一人不能超过三项。 ③各组织明确职责，履行职责，发挥功能。 ④用案例表明质量与安全委员会发挥统领作用. 5、管理组织充分发挥作用 ①相关质量与安全组织会议，每年＞1次(记录）. ②相关组织向院长汇报，为年度目标、计划提供决策支持. 研究本领域质量问题，提出改进方案。 ③各组织会议，每年＞2次(记录)。

④各组织协作，推进质量与安全管理改进，效果明显。 6、质量管理部门 ①根据总体目标，制定计划与考核方案。 ②履行指导、检查、考核与评价医疗质量管理职能(记录）。 ③对重点部门、关键环节、薄弱环节检查评估（每季一次）。 ④分析质量评价工作的结果。 ⑤有关部门质量管理协调机制. ⑥运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对工作监控(有相应措施)，成效明显。 二、医疗质量管理与持续改进 1、医疗质量和持续改进方案并实施 ①有方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 ②有考核体系及流程、有考核记录. ③落实方案、制度,对考核内容结果有分析、总结、反馈及改进措施。 ④用监管结果或数据表达改进成效。 2、关键环节、重点部门的监管 ①关键环节:危急重病人管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。 ②重点部门：急诊室、手术室、血透室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。 以上均制定管理标准及管理措施,相关人员知晓、落实，定期检查、分析、反馈，有改进措施。

3、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南

①有完善的质量管理规章制度，明确核心制度。 ②制度的管理规范,对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。（定期修订及更新） ③医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 ④有各专业临床技术操作规范、临床诊疗指南。 ⑤对制度执行情况有督导检查与整改措施。 ⑥用监管结果或数据表达改进成效。 4、“三基”培训与考核（每二年一次） ①在岗人员覆盖率≥95% 合格率≥95％ 5、报告医疗安全（不良)事件与缺陷 ①医疗风险管理方案（包括医疗风险识别、评估、分析处理和监控等）. ②制定相应的风险管理制度、流程和规范. ③建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全(不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程. ④对员工做医疗风险事件的预警通告。 ⑤医院及科室实施“患者安全目标\"推动患者安全管理. ⑥对员工培训，员工对安全目标的知晓率≥90％，（患者安全典型案例分析)。对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70％. ⑦对安全目标落实情况进行检查、分析、反馈、提出改进措施. 6、院领导与职能部门管理人员的培训与教育 ①掌握一种及以上管理常用技术工具，用1-2种临床近期事实说明，对落实情况进行追踪、评价、体现成效. ②临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

7、建立医疗质量控制、安全管理信息。（提供依据） ①有指定部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便调阅。 ②统计数据项目：A合理使用抗生素和其他药品;B血液和血制品；C围手术期管理与手术分级管理;D各类手术与介入操作及并发症;E麻醉；F医院感染管理;G病历质量；H 急危重症管理；I 医疗护理缺陷与纠纷;J 患者满意度等。 ③职能部门运用数据库开展质量管理活动. 三、医疗技术管理—医务科负责 四、临床路径与单病种管理 1、组织体系：临床路径管理委员会、临床路径指导评价小

组、科室临床路径实施小组，明确各自职责. 2、按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序（明示)，不少于7种。 3、有多部门及科室间协调机制，指定部门负责上述工作。 4、建立实施监测平台(信息系统中），监控实施与变异. 5、职能部门、临床、医技、药剂科负责人履行管理职能时,记录实施中存在的问题及缺陷、分析、总结，改进意见和措施. 6、有对病历进行监测的相关规定与程序（按监测指标要求）。 7、统计：临床路径病例:平均住院日、诊疗效果、30天内再住院率、再手术率、并发症与合并症、住院费用、药品费用。（入组率≥80%,入组完成率≥70％） 8、评估：①执行的医务人员和患者满意度调查。

②对疗效、费用及成本进行卫生经济的分析评估。 ③对实施病种“临床—单病种管理”的依从性监控。 ④每季度对相关信息进行汇总与分析。 9、建立单病种质量指标信息台账 10、评审前一年内的住院病历（单病种），无“选报”现象（上报信息正确、及时、可靠）。 五、住院诊疗管理（科室)