美国医疗保险制度启示

美国医疗保险制度的考察与启示

美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家，但其有较为完善的商业保险，政府为老年人和低收入人群提供了医疗保障。本文通过分析美国医疗保险制度，结合我国基本国情和医疗保障体系现状，得出建立健全医疗保障体系需要充分考虑基本国情、需要体现社会公平和效率、需要与医药卫生体制改革同步、需要多管齐下多途径保障的启示

一、美国的医疗保险制度概况

美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家，对一定贫困线以下的人口却有专门的免费公共医疗服务，但是如果一个家庭收入超过这一贫困线，就没有权利享受这种免费的医疗服务。美国的医疗保险制度大致如下：

（一） 私人医疗保险

（二） 美国私人保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金(Employer-ProvidedInsurance)﹐这种情况约占90%。这是二战期间政府实行工资和价格管制的一种意外结果。由于医疗保险保健属于非工资福利﹐当时不受政府管制﹐雇主便用它来吸引工人。当然﹐这种情况也有美国所得税税法中某些条款上的原因。80年代以前﹐多数私人保险公司支付保险金的办法都是实报实销(Cost-BasedReimbursement)﹐但是这种机制不利于鼓励人们节约，面临急剧高涨的医疗费用﹐保险公司便设法改用其它办法﹐其中最主要的便是\"按人收费\"(Capitation-BasedReimbursement)方法。按这种方法﹐医疗单位每年按人收取一定的医疗费用。\"医疗保障组织\"(HMOS)是一个规模较大的医

疗保险组织﹐就以这种方法为主。但是﹐这种方法也有弊端﹐主要是选择性较差。

(二)社会医疗保险

美国政府的医疗保险是一种特指的社会保险制度属于政府资助的社会保险项目。它起始于1965年﹐是为了向65岁以上的老年人提供医疗保险，是仅次于社会保障项目的第二大政府财政支出项目。医疗保险项目由联邦政府负责管理﹐各州间政策统一。

政府建立了三类主要医疗保险项目﹕医疗保险(Medicare)﹐医疗补贴(Medicaid)和通过联邦所得税税制对私人保险的隐含补贴。政府医疗补贴(Medicaid)项目﹐在很大程度上带有财政转移支付的功能。医疗补贴项目与医疗保险项目的区别是﹐前者是为贫困者而设﹐医疗补贴大约包括了低收入者住院治疗费用的80%﹐不足部份通过医院对私人投保者提高收费来解决。后者是为老年人而设﹐二者之间没有直接联系。由于私人保险公司自身不可能胜任规模如此庞大、涉及面如此广的医疗保险，政府介入老年人医疗保险市场。医疗保险中隐含的政府补贴按照联邦税法﹐个人的工资收入需要同时交纳社会保险工薪税和个人所得税。由雇主交纳的医疗保险费不必交税。自我雇用的私人业主﹐医疗保险费用的25%是免税的。

在美国的老年人全部医疗保健支出中﹐医疗保险(Medicare)﹐包括住院医疗保险(HI)和补充性医疗保险(SMI)﹐二者合计约占44%。医疗补贴(Medicaid)约占12%﹐个人自负和私人保险公司支付合占约44%。

二，美国医疗保险制度的特点

医疗保险是美国的社会保险福利之一。美国的企业和个人必须参加住院保险，交纳住

院保险税。符合规定的投保者因病住院可报销大部分医疗费用。年满65岁的投保老人、残疾人及未享受社会保险的65岁以上的老人通过每月支付保险费可参加并享受补充医疗保险。美国医疗保健制度存在的主要问题是对医疗市场实行非组织化的管理体制，即实行的是“非管理保健”（non-managedcare），在全国缺乏统一有效的管理措施，因此突出地反映在以下三个方面：①第三方付款制度易造成过度的医疗需求，投保人每月向保险公司支付一定保险金额后（包括雇主支付部分），患病时可自由选择医师或医院就诊，然后向保险公司报帐，大部分由保险公司支付，这种制度是按服务项目偿付（feeforservice）的制度，属于后付款制（postpaymentsystem）的偿付类型的优点是方便病人，可满足病人需求自由选择，缺点是医疗保险费难以控制；②缺乏控制医疗费用的动力机制，医生和医院为了增加收入就会出现两种突出情况，一是诱导病人扩大医疗需求，造成大处方、滥检查；另一是把无利可图的或疑难病人推向非营利性医疗，前者增加保险公司的支出，后者加大政府的开支。③享受卫生保健的不公平性，穷人和富人的差距很大。

三，美国医疗保障的难度

1、方付费制度。这是美国医疗费用不断高涨的首要原因。过去绝大部分医疗费由病人看病时直接支付。但随着越来越多的政府机构和私人保险公司加入到医疗活动中来，成为在病人和医生之外的第三方。第三方中的政府机构通过转移税收，形成公共补助，交给医疗单位，用于支付穷人和老年人的医疗费用。而私人保险公司则向顾客征收保险金，然后代他们支付费用。目前，医疗费用的绝大部分已由以政府机构和医疗保险公司为代表的第三方支付，形成了第三方付费制度。

2、接受医疗保险的人日益增多。美国政府规定，对私人企业用于本企业雇员医疗保险支出的资金免征所得税和社会保险税。这项税收政策对私人医疗保险的发展起了很大的推动作用。在社会保险方面，1966年约翰逊总统开始实施对老年人“医疗照顾方案”和对穷

人的“医疗援助方案”，从而迅速扩大了享受医疗保险的范围。以后随着美国医疗保险事业不断发展完善，拥有私人和社会保险的人口比例已从1940年的7%上升到近年的约85%％。享受医疗保险人数的增加，就意味着社会承担的医疗费用的增大。

3、医院成本逐年上升。医疗技术不断提高，医疗设备频繁更新、仪器越来越精密。以前没有或很少使用的器械，现在被广泛使用。与先进设备相配套，医院必须再对医务人员进行相关知识培训，修建新的医用楼。先进高档而成本极高的技术和设备的广泛运用，推动了医疗费用快速增长。

4、老年慢性疾病增加。二十世纪初，美国主要问题是传染性疾病，其疗程较短且费用不高。随着美国人寿命延长，呈现老年国家的迹象。现超过25%的美国人年龄在65岁以上。与人口老年化相伴而来的是老年性慢性疾病的增加。这些疾病的特点是时间长、费用高。随着老年化程度的进一步加深，老年慢性疾病对医疗总费用也进一步提升。

5、滥用和浪费医疗资源。由于医生担心被病人指控为医术不精或不负责任，在即使病情已经确诊时，也要让病人反复检查以进一步证实。而美国人对疾病、死亡又有一种前所未见的恐惧感并对医疗检查产生夸大了的期望。在这种背景下，滥用和浪费医疗资源的现象极为普遍。

四、目前我国医疗保障制度的主要问题是：

1、社会医疗保险覆盖范围狭窄。截止2目前，全国基本医疗保险参保人数1.3亿人，但从总量上看，在三大社会保险中是参保率最低。从结构上看，基本医疗保险主要覆盖的是国有企业和一些机关事业单位的职工，部分集体(个体)企业的职工。其他类型企业的职工，非正式就业人员、城市弱势群体(低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城

的农民工等)，以及农民没有被该制度所覆盖。

2、多层次的医疗保障体系尚未真正形成。尽管我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但还有明显欠缺：一是由于新型农村合作医疗筹资水平低，致使保障水平、保障程度有限，加上全国只是试点工作，农村覆盖面低，农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助等还没有得到有效的落实。

3、医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套。医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构(主要是医院)的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。在计划经济体制下，医院其经费基本上来源于财政或企业(单位)拨款，医院的其他日常性成本则通过医疗服务的收费来补偿，医院追求自身利益的动机不强。随着市场经济体制的确立，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。再由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。药品的生产和流通领域也存在着严重问题，部分药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。

4、政府对医疗资源投入不足。八十年代以来，财政投人到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降，而个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在1000—2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家(人均年收入在2200--7000美元之间)的平均比例为2.25%，而中国只有0.62%。与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

五、启示

建立健全医疗保障体系需要充分考虑基本国情。建立健全医疗保障体系，要坚持科学发展观为指导，充分考虑基本国情，在辨证分析的基础上，清晰思路。我国正处于并将长期处于社会主义初级阶段，人民群众的医疗保障体系不健全、不完善，是人民日益增长的物质文化需要同落后的社会生产之间的矛盾仍然是社会的主要矛盾的具体体现，是经济发展和社会进步中需要亟待解决的深层次矛盾之一，需要我们从维护国家长治久安、社会繁荣和谐的角度来考虑，建立我国比较完善的医疗保障体系目标，必须从社会主义初级阶段的实际出发，不能脱离这个实际，更不可简单地套用发达国家的医疗保障体系模式。

建立健全医疗保障体系需要体现社会公平和效率。据世界卫生组织对191个国家医疗制度指标评价，中国除了健康水平指标和反应性水平处于中等水平外，在医疗制度目标总体实现水平上表现欠佳，而筹资公平性方面名列第188位，总体医疗制度表现也仅排在第144位，被列为卫生“财政负担”最不公平的国家之一。

公民享受国家提供的社会医疗保障是《宪法》赋予的基本权利，我们要坚持以人为本，逐步构建社会全体成员参保的城乡一体化的社会医疗保障体系。在具体政策制订过程中要注重构建多层次医疗保障体系，让各类人群都有机会参保。在实施多层次医疗保障体系中，需要体现“公平优先，兼顾效率”，把社会公平性体现在参保的非歧视性上，医保政策要体现横向公平，无论机关、企事业单位职工，还是个体劳动者、私营企业职工、自谋职业者、城乡居民等社会各类人群都有权享有社会医疗保障。还应体现在参保患者医疗费用自付承受能力上。公平不仅是机会的均等而且应是结果的均等，个人自付的医疗负担必须与其实际承受能力相适应。医疗保险政策应建立纵向公平机制，以适当的不平等的方式对待处于不同等经济地位的人，使低收入人群同样能享受到同样的医疗服务。

现阶段中国医疗资源配置及不平衡，享受医疗卫生资源是既不公平、又效率低下。需要在制度公平的同时，提高医疗资源配置效率，解决医疗资源配置效率低是当前工作的重

点，在现有条件下，医疗资源配置效率提高了，才能拿出更多的医疗资源为社会公众服务。

建立健全医疗保障体系需要与医药卫生体制改革同步。医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，各自单独改革只会减少成功的概率。在70年代末，中国已经成为世界上拥有最全面医疗保障体系的国家之一。全国80%—85%的人口享有基本医疗保障。这一切都应归公于我国自50年代以来实施的主要分为三类的医疗保障制度：一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。但是随着计划经济体制向社会主义市场经济体制的转轨，农村合作医疗制度崩溃，九十年代开始的城镇职工基本医疗保险制度改革和医疗卫生体制改革都不甚成功，没有建立起较好的医疗保障体系。

因此，建立医疗保障体系，政府对公立医院或其他非营利医疗机构要正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。调整好医疗保险供、需、保各方利益。同时进一步完善公共卫生体系，提高自我保健水平，减少疾病发生。

建立医疗保障体系需要多管齐下多途径保障。当今世界，健康已经成为公民的基本权利。因此，在医疗保障领域，使所有社会成员都能公平地享受医疗保障已成为各国政府义不容辞的责任。尽管由于社会经济发展战略和生产力发展水平的制约，目前我国的医疗保障还不可能是全民统一的制度，但是先建立适合不同群体要求的医疗保障制度，还是可以实现的。我国近期医疗保障体系应该是，由城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、灵活就业人员特殊医疗保险、弱势群体的医疗救助、农村新型合作医疗制度和社会慈善救助所构成。在这个医疗保障网络中，每一个社会成员都可以享受到基本的医疗

服务和保障。

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