内科常见症状护理常规
恶心、呕吐护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、评估呕吐的时间、性质、呕吐物的改善和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等的关系。
2、观察有无腹痛、腹泻与便秘、头痛、眩晕等伴随症状。
3、评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。 4、对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。 【护理措施】
1、患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者，扶住患者的前额或给予身体支撑，防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒；对于意识障碍者，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。
2、观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。
3、患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣、被，整理周围环境，避免不良刺激。
4、频繁呕吐者，防止呕吐物污染衣、被。
5、针对呕吐的不同原因实施针对性护理。妊娠呕吐者，鼓励孕妇少食多餐。呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性大的食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。
腹泻护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、对于急性腹泻者，注意流行病学调查评估，鉴别是否为病毒性肠炎、急性细菌性痢疾、细菌性食物中毒、伤寒或副伤寒、霍乱或副霍乱等。对于慢性腹泻者，询问既往史、诊断及治疗经过。
2、询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、长期应用抗生素或糖皮质激素、大手术后及其他疾病有关。
3、评估每天排便次数、量及性状。
4、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。评估患者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关节肿胀、手足搐搦等。
【护理措施】
1、确诊为传染病者，按传染病疫情管理办法进行报告及隔离。
2、鼓励口服补充营养和水分。饮食宜清淡、易消化、无刺激性。严重腹泻者应暂时禁食。 3、便后，及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。腹泻次数过多者，可涂蓖麻油保护肛门周围皮肤。
4、保持床单位清洁、干燥。 5、及时、准确采集大便标本。
咳嗽、咳痰护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、评估咳嗽的性质、音色、持续时间、发作程度及频率。观察痰的改善和量。 2、询问患者既往健康状况，评估有无长期大量吸烟和有害粉尘、有害气体入史。 3、评估咳嗽、咳痰是否与体位、气候变化有关。
4、观察有无发热、胸痛、呼吸困难、发绀、体重减轻等情况。 【护理措施】
1、咳嗽剧烈且频繁者，宜取坐位或半坐卧位休息。
2、无心、肝及肾功能障碍患者，鼓励其每日饮水量＞1500ml，适当增加蛋白质、维生素的摄入。 3、对于咳嗽、咳痰无力者，遵医嘱采用胸部物理治疗。 4、及时采集痰标本送检。
呼吸困难护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。
2、评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、等变化。 3、对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。 【护理措施】
1、患者宜解松衣、被，取舒适的坐位或半坐卧位休息。 2、遵医嘱给予吸氧。
3、给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化的饮食。 4、对外源性哮喘患者，去除过敏原如花粉、植物等。
5、保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。必要时，做好气管插管或切开的急救准备。
水肿护理常规
按系统专科疾病一般护理常规
【护理评估】
1、询问水肿发生的时间、最初出现的部位，发展速度及性质。
2、评估有无伴随症状和体征，如高血压、蛋白尿、血尿、心脏增大、心脏杂音、肝大等。 3、评估水肿与药物、饮食、月经、活动、体位等的关系。 4、测量患者的生命体征、体重、腹围等。 5、观察有无呼吸困难、发绀等。 【护理措施】
1、给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时避免摄入产气食物。营养不良性水肿患者，鼓励摄入高蛋白、丰富维生素的食物。
2、限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者，钠盐摄入量一般限制为＜5g/d；重度水肿者，限制为＜1g/d。水肿消失后，宜维持低盐饮食，即＜2g/d。心源性水肿者，应限制水分的摄入，一般患者摄入量为1.5～2.0L/d，夏季可增加至2～3L/d。
3、轻度水肿患者应适当限制活动，重度水肿者应卧床休息。
4、注意更换体位，避免局部长期受压。必要时用气垫床，并给经适当按摩，避免皮肤破溃。 5、保持患者应床单清洁，干燥、平整、松软，宜穿质地软、吸汗性强的衣服。 6、保持皮肤、粘膜的清洁，特别是口腔、眼俭、会阴等部位的清洁。
7、水肿与药物有关者，遵医嘱停用药物；水肿并有呼吸困难者，给予氧气吸入。
压疮护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。
2、观察患者局部有无红、肿、热、解痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。
3、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。 4、根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。 【护理措施】
1、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高抗量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、沉静脉营养措施。
2、避免局部长时间受压
（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。 （2）定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突处长时间受压。 （3）促进局部血液循环，温水擦浴和局部按摩。 3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激 （1）保持床单位平整、干燥、无屑。
（2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。 （3）及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。 4、根据压疮分期给予护理
（1）Ⅰ期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。 （2）Ⅱ期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。 （3）Ⅲ期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。
（4）Ⅳ期，护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。
疼痛护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、评估疼痛的部位，发作的特点、性质与强度，有无牵涉痛等。 2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。
3、观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。
4、监测生命体征。
5、询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。
6、检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹痛者腹部有无包场、压痛、反跳痛；有无机体活动受限、关节功能障碍等。
7、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。 【护理措施】
1、保护病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。
2、积极做好心理疏导，指导患者分期注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。
3、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、损伤过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。
4、遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。 第八节 颅内高压护理常规 按系统专科疾病一般护理常规 【护理评估】
1、评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。 2、仔细观察有无头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。
3、观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛，喷射状呕吐等。
【护理措施】
1、绝对卧床休息，宜抬高头15°～30°。头偏向一侧。 2、吸氧。
3、保持呼吸道通畅，及时吸痰、拍背、避免头部屈曲。遵医嘱给予雾化吸入，必要时做好气管切开准备。
4、遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。
5、保持大便通畅。 6、高热按高热护理常规。
高热护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。
2、评估患者的意识状态。
3、评估患者皮肤的温度、温度及弹性。 【护理措施】
1、疑似传染病时，先行一般隔离，确认后按传染病隔离要求隔离。
2、患者绝对卧床休息，对于烦躁不安、神志不清，谵妄、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。
3、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料。
4、对体温在39℃以上者，可施行物理降温，在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋，或采用32～36℃的温水擦浴（血液病患者除外），或采用冷盐水灌肠。如患者出现颤抖，应停止降温。
5、经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热，慎用药物降温。对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。
6、高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。物理降温后半小时，及时测量体温并记录。
7、保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服，体温骤降时，应给予保暖，避免直接吹风，防止着凉。
8、保持口腔和皮肤清洁。 9、及时采集各种标本。
休克护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、严密观察患者的生命体重、神志等变化。
2、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、温度、是否有出血点、瘀斑，口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。
3、评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。
4、对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。
【护理措施】
1、患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30°与平卧位交替，以减轻头部缺血缺氧，改善呼吸，促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。
2、保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过50℃，防止烫伤。
3、吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿；抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头；及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。
4、保持静脉输液通路通畅，必要时建立两条通路。 5、用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。
第十四节第十三节第九节第七节第六节第五节第四节第三节第一节
口腔合并症的护理常规
按系统专科疾病一般护理常规 【护理评估】
评估患者的病情、用药情况；查看口腔黏膜有无炎症、溃疡、出血；牙龈的颜色，有无红肿、溃疡；口腔有无异味及疼痛等。
询问患者进食、口腔卫生习惯和方法。3 了解患者对口腔炎与化疗关系的认识。 【护理措施】
化疗前向患者及家属讲解化疗药物可能发生口腔炎的副作用，如出现不适症状，包括口腔黏膜疼痛、出血、进食困难等，需做好心理护理。
根据化疗患者口腔改变的具体情况选择恰当的漱口液。
(1)、对于尚无口腔炎者，化疗当天常规使用生理盐水500mlml+5%碳酸氢钠溶液50ml在饭后及呕吐后含漱或与清水交替漱口，3次/日。
（2）对于轻度口腔炎者，给予益口、替硝唑或生理盐水500ml+维生素B12 10ml、与清水交替漱口，3次/日。
（3）对于重度口腔炎者，如有口腔溃疡、疼痛、进食困难，在应用轻度口腔炎的漱口措施外，还可使用维斯克喷于溃疡处，促进愈合。
3、对于中、重度口腔炎者，可给与微波治疗，2次/日。
第十四节急救护理常规
第一节 心脏骤停的急救护理常规 一、心肺复苏基本生命支持术护理常规 按急诊抢救患者护理常规 【护理评估】
1、迅速判断患者意识 呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。
2、判断呼吸 看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应老公老婆呼吸停止，应立即给予人工呼吸。
3、判断患者颈动力脉搏动 术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。
【护理措施】
1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。
2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道。
（1）将患者置于硬板或北部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。
（2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颏法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当时清洁呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。
（3）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏诠患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为10～12次/分钟，每次吹气量为700～1000ml。
一定用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8～10L/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400～600ml，频率10～12次/分钟。
送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。
（4）胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双
臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身我不是垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为4～5cm；5～12岁儿童为3cm；婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30：2.操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。
（5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征；①能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa（60mmHg）以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可排尿；⑦心电图波形改善。
以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。
3、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。
4、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。 【健康指导】
1、安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。 2、与家属沟通，获得理解和支持。 二、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规 按急诊抢救患者护理常规 【护理评估】
1、严密监测生命体征，意识状态等变化。 2、评估患者的皮肤是否完好。
3、准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。 4、评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。 【护理措施】
1、进行连续心电监护，每15～30分钟监测一次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。
2、持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管术和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。
3、保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气管及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。
4、高热者按高热护理常规。
5、保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。
6、记录24小时出入水量，注意每小时尿量变化。
7、做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。 8、备好各种抢救用物，作好心脏骤停复发的抢救。 【健康指导】
1、安抚和鼓励患者，使用其树立战胜疾病的信心。 2、与家属沟通，取得农发理解与配合。 第三节 过敏性休克护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】
1、仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。
2、评估患者精神，皮肤的色泽、温度和温度，了解微循环灌注的情况。 3、观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。 【护理措施】
1、一理确认患者发生过敏性休克，立即食用或消除引起过敏反应的物质。 2、就地抢救，将患者平卧。
3、立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5～1mg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20～30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。
4、建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。
5、吸氧，缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。
6、遵医嘱予以地塞米松5～10mg静脉注射或氢化可的松100～200mg加500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。
7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。 8、评估患者生命体征、尿量，并记录。 【健康指导】 1、避免接触过敏源。
2、给予心理疏导，减轻紧张压力。 第四节 急性中毒抢救护理常规 按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】
1、及时了解中毒物的种类、名称、剂量、途径和接触时间。
2、评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、温度及有无腐蚀征象。 3、观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。 4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。 5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。 【护理措施】
1、立即终止接触毒物。
2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物。
（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移到通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。
（2）还给我经皮肤和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。 （3）还给我由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。
3、保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。
4、建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。 5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。 6、做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。
7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并你很好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。
8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。 9、重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。 【健康指导】
1、做好患者思想工作，解除顾虑。 2、告知患者恢复期注意事项。
3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。 第五节 急性食物中毒抢救护理常规 按消化系统疾病及中毒抢救护理常规 【护理评估】
1、了解食物中毒时间、中毒食物的性质和量。 2、观察患者腹痛、腹泻、呕吐等情况。
3、观察病情及生命体征的变化，详细记录呕吐次数、性质和量。呕吐频繁者防脱水，同时注意腹痛的性质和部位。
4、观察水电解质平衡状况，观察有无并发症。 【护理措施】
1、对食物仍在胃肠道尚未吸收者，予以大量饮水、催吐、洗胃、导泻。 2、快速建立静脉通道，促进已吸收毒物的排泄，遵医嘱予以利尿对症补液治疗。 3、遵医嘱及时采集标本送检，防止发生水电解质紊乱。
4、加强饮食管理。病情轻者，给予清淡流质饮食，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，应暂禁食。 5、生症患者给予吸氧并绝对卧床休息，按急诊抢救患者护理常规。 【健康指导】
1、嘱患者注意饮食卫生。 2、勿食腐败变质食物。
第六节 急性有机磷农药中毒护理常规 按消化专科及急性中毒护理常规。 【护理评估】
1、了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。 2、观察患者中毒后的生命体征、瞳孔及流涎等症状。
3、评估患者用药后的皮肤温度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。 4、观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。 5、评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等。 【护理措施】
1、迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1%～5%的碳酸氢钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。
2、对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1：5000高锰酸钾溶液洗胃（美曲膦酯中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷、1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃），直至清洗至无药味为止。
3、迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。
4、保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要时行气管插管。
5、持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。 6、保持床单位干燥、平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。
7、口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质、半流质直到普食。 8、做好患者口腔护理。 【健康指导】
1、给予适当的心理疏导。
2、对自杀者的家属，提供情感支持。 3、宣传预防有磷农药中毒的有关知识。 第六节 一氧化碳中毒抢救护理常规 按急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】
1、评估发生一氧化碳（CO）中毒的环境和时间。 2、监测患者的生命体征、神志、瞳孔等变化。 3、评估有无水电解质失衡发生，防止脏水肿等并发症。 【护理措施】
1、将中毒者迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。 2、将患者平卧，解松衣服。
3、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。
4、对于轻度中毒者，给予鼻导管吸氧；严重中毒者，立即给予高浓度吸氧，氧气流量为6～8L/min，有条件者行高压氧治疗。
5、建立静脉输液通道，遵医嘱给药，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防治脑水肿，改善脑组织代谢，脑细胞功能恢复。
6、做好口腔、皮肤等基础护理。 7、高热患者按高热护理常规。 8、昏迷患者按昏迷护理常规。 【健康指导】
1、做好定时对煤气管道的安全检查。
2、洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。 3、进一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。 第八节 急性酒精中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】
1、了解中毒者饮入酒精的时间、量及浓度。 2、评估患者的呼吸及意识状态。
3、评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。 【护理措施】
1、对于中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。
2、对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳络酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。
3、保护胃黏膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃黏膜的药物，同时可使用抗生素预防感染。 4、保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。 5、做好安全护理，躁动者防坠床或颅脑损伤。
6、对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。 7、纠正休克，防脑水肿、低血糖发生。 【健康指导】 1、给予心理疏导。
2、交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。 第九节 急性巴比妥关药物中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规 【护理评估】
1、询问患者服药时间、剂量和种类，了解服药前后是否有饮酒史。
2、评估患者的生命体征、瞳孔大小、对光反射和角膜反射，了解呼吸的节律，判断中毒的程度。 3、了解患者的心理社会状况，有无各种应激事件，有无焦虑、抑郁等症状。 【护理措施】
1、立即用温开水或1：5000高锰酸钾溶液洗胃。 2、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。
3、给予氧气吸入。呼吸困难者，可遵医嘱使用呼吸兴奋剂；呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。
4、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液，增加尿量，加速药物的排除。 5、密切观察病情变化，记录生命体征及出入水量。尿潴留患者留置导尿。 6、昏迷患者按昏迷护理常规。 【健康指导】
1、向患者讲解影响睡眠的因素，并指导如何促进睡眠。 2、告知患者服用催眠药物的精神依赖性及副作用。 3、指导患者家属加强镇静安眠药管理，避免发生意外。 第十一节 急性鱼胆中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】
1、评估患者的生命体征、神志变化，评估患者尿量及有无肝区疼痛，了解有无肝肾衰竭。 2、观察患者胃肠道反应，有无腹痛、腹泻、呕吐。
3、观察患者有无头痛、头昏、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神经系统症状。 【护理措施】
1、迅速排除体内毒物，如洗胃、催吐等。不论鱼胆在胃内存留时间长短，仍须彻底洗胃。 2、建立静脉通路，以便对症给药、补液治疗。
3、患者宜卧床休息。有抽搐者，使用床栏防坠床，必要时给予约束。 4、中毒严重者，做好紧急进行血液透析准备。
5、密切观察生命体征及病情变化。注意尿的颜色和性状，准确记录24小时出入水量。 6、合理饮食。少尿期，严格控制蛋白质，禁食含钾高的食物；多尿期，供给高热量、富含维生素的饮食；对每日尿量超过1500ml时，酌情给予优质蛋白。
7、昏迷患者按昏迷护理常规。
【健康指导】
1、向患者及家属讲解鱼胆中毒的预防。 2、交待患者及家属勿盲目生食各种鱼胆。 第十二节 中暑抢救护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】
1、询问患者发病时所处环境，有无遮阳、通风、降温设施，是否高温作业等。 2、评估患者的生命体征、神志，有无晕厥、高热、抽搐、这，评估中暑类型。 3、评估有无水、电解质失衡，有无脱水。 【护理措施】
1、立即置患者于通风、阴凉或有空调的环境（温度宜20～25℃），取平卧位休息。
2、对先兆中暑或轻度中暑患者，供给淡盐开水口服或清凉饮料、人丹等；对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。
3、给予物理降温，头部置冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等在动脉处旋转冰袋；全身用冰水擦拭。遵医嘱药物降温。
4、严密观察生命体征、神志等变化。采取降温措施后，至少每30分钟测量肛温1次并记录。如果肛温降至38℃，暂停降温，并维持体温不回升；如降温过程中，患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降，应停止降温。
5、对于病情危重者，给予心电监护，记录24小时出入水量。 6、做好口腔及皮肤护理。
7、供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。
8、高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护理常规。 【健康指导】
1、向患者及农发讲解预防中暑的常识。
2、交待高温工作者，避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松。 3、告知患者先兆中暑的自救知识。 第三节 消化系统 一、胃镜检查护理常规 【护理评估】
1、检查前，询问患者是否做好检查前准备，包括禁食12小时，禁饮6小；有幽门梗阴者检查前2日、1日晚上分别洗胃；曾做胃肠X线钡餐造影者，3日内不宜作胃镜检查；有活动性义齿者应将其取下，以免检查中误吸；了解药物过敏史。
2、评估患者的心理状况，有无恐惧、害怕。 3、检查仪器的工作性能是否完好。 【护理配合措施】
1、检查前，向患者简要解释检查目的、过程及配合要点。说明检查过程中，可以会出现恶心、腹胀等不适。
2、安抚患者，消除患者心理紧张和恐惧。
3、在明确患者无药物过敏的前提下，检查前10分钟给患者含服咽部麻醉剂和祛泡剂。 4、扶助患者躺于诊查床，取左侧卧位，枕头与肩同高，头微曲、下肢屈曲，解开衣领，放松裤带。
5、指导患者配合检查。检查开始，教患者张口咬好口圈，镜前端涂上润滑剂后从口腔插入咽喉，嘱患者作吞咽动作，以便胃镜顺势送入食管。如果患者出现恶心、呕吐，属深呼吸。
6、检查中，观察患者口圈有无脱落，避免咬坏镜子。同时，如遇胃内黏液、血迹量多等影响视野清晰度时，用20ml注射器吸水经钳道管注水冲洗。
7、必要时配合医师进行活检术。
8、检查过程中注意患者病情变化，以防意外。 【健康指导】
1、检查完后，嘱患者不要吞唾液、以名呛咳。告知患者不要反复用力咳嗽，以免损伤咽喉部黏膜。
2、检查后2小时能饮水、进流质，4小时后可正常进食。如果患者行活检后，咽喉部嚓伤，疼痛明显时，宜当天进食清淡半流或软食，且温度不宜过热。
3、交待患者检查后短时间内可能会有咽部不适或疼痛，或声音嘶哑，不必紧张。 4、叮嘱患者检查后，注意大便颜色，若出现呕吐、腹痛、发热等不适，应及时就医。 二、肠镜检查护理常规 【护理评估】
1、检查前，询问患者肠道是否按要求进行准备，监检前是否禁食。钡餐或钡灌肠检查后3天内不宜行肠镜检查。
2、评估患者对肠镜检查的了解程度，有无恐惧、害怕等心理。 3、检查仪器功能是否良好。 【护理配合措施】
1、检查前，向患者简要说明检查目的、过程及注意事项，以便取得患者配合。 2、安抚患者，消除患者紧张和恐惧情绪。
3、协助患者躺于诊查床，取左侧卧位，放松裤带，暴露臀部。 4、协助检查工程师插镜，指导患者放松腹部，密切观察患者病情变化。 5、配合工程师完成活检、息肉摘除，止血等。 6、检查后询问患者是否有腹胀、腹痛及排便异常情况。 【健康指导】
1、指导患者进食。一般患者检查后即可进食，行内镜下治疗者，以无渣食物为宜。 2、告知患者检查后，注意大便颜色，若出现腹痛、发热等不适，应及时就医。 四、腰椎穿刺术护理常规 【护理评估】
1、了解患者对腰椎穿刺术的认识和心理准备。
2、评估穿刺环境是否符合要求，查看所需用物是否完备。 【护理措施】
1、穿刺前向患者及农发说明其目的和注意事项，消除心理紧张，取得配合。
2、帮助患者取合适的体位。穿刺进患者侧卧于床上，头向胸部弯曲，双手抱膝贴近腹部，使脊柱尽量后弓，便于穿刺进针。
3、应用无菌技术配合穿刺操作者。密切观察生命体征，神志、瞳孔、面色等变化，并协助采集脑脊液标本送检。
4、术后协助患者去枕平卧4～6小时，防止颅内压降低所致头痛。 5、观察穿刺点有无血肿、渗液，保持穿刺处清洁和干燥。 【健康指导】
1、叮嘱患者穿刺后按要求去枕平卧。 2、交待患者保持穿刺处清洁和干燥。 第四节 消化系统疾病护理常规 消化系统疾病一般护理常规。
1、按内科疾病一般护理常规。
2、根据病情合理安排饮食，保持营养均衡。定时进餐，少食多餐，饮食宜清淡易消化，避免过冷、过热、过酸等刺激性食物。肝功能显著损害并有血氨偏高或肝性脑病先兆者，应限制或禁止蛋白质摄入；食管胃底静脉曲张者以无渣软食为宜；消化道急性活动性出血期间禁食。戒烟、戒酒。
3、危重患者或行特殊治疗者应绝对卧床休息。急性上消化道出血期间或者取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物误入气管引起窒息，必要时电动吸痰；缓解期应注意劳逸结合。
4、密切观察病情变化。注意评估有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便、黄疸、吞咽困难等症状；重点评估呕血和黑便的量及性状，皮肤色泽、温度、弹性和静脉充盈等情况。肝硬化患者还应观察有无肝掌和蜘蛛痣。
5、备好专科抢救物品，如三腔管、静脉留置针等。危重及消化道大出血患者监测其生命体征并记录，维持有效循环血量。
6、遵医嘱正确采集血标本和呕吐标本，做好输血前准备和隐血试验。 7、加强心理支持，缓解患者紧张、烦躁不安、焦虑、恐惧、悲观等心理反应。 8、转外科行急诊手术的患者，做好转科工作。 二、胃炎护理常规
按内科及消化系统疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、询问患者的饮食习惯，用药史以及有无应激因素等，了解与本疾病有关的诱因。 2、评估患者有无暖气、反酸、食欲减退、上腹饱胀、隐痛，恶心，呕吐等胃肠道症状。 3、评估患者有无黒粪或呕血，并评估呕吐物和排泄物的 量及性状。 4、密切观察各种药物作用和副作用。
5、评估患者对疾病的认识程度及心理状态，有无焦虑、抑郁等情绪。
【护理措施】
1、一般患者应劳逸结合，注意休息。急性大出血患者应绝对卧床休息。
2、饮食应避免粗糙、浓烈香辛和过热，以减轻对胃粘膜的刺激。多吃新鲜蔬菜、水果，尽可能少吃或不吃烟熏、腌制食物，减少食盐的摄入。急性大出血、上腹痛和呕吐者暂禁食，症状缓解后逐渐进食流质、无渣半流质。
3、对大出血、休克患者遵医嘱积极补充血容量，给予H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂等抑制胃酸分泌，促进修复胃粘膜糜烂和控制出血；对频繁呕吐、腹泻等患者静脉输液纠正水电介质和酸碱平衡紊乱。
4、注意评估患者有无嗳气、反酸、食欲减退、上腹饱胀、隐痛、恶心、呕吐、等症状，观察用药的作用和副作用。
5、对于危重及大出血患者，注意观察有无黑便或呕血并评估其量及性状，密切观察生命体征的变化，及时做好抢救的准备。
6、加强心理支持，给予安慰。 【健康指导】
1、指导患者注意劳逸结合，建立良好的饮食和生活习惯，避免过度紧张和劳累，戒除烟酒嗜好。 2、指导患者服药的方法、时间等，防止滥用药物。 三、胆囊炎、胆石症急性发作护理常规。 按内科及消化内科吸痰疾病护理常规。 【护理评估】
1、询问患者的饮食习惯，了解业务发病的诱因。
2、评估患者腹痛的部位、性质和程度，局部压痛范围，有无包块及腹肌紧张，有无黄疸。 3、评估患者有无发热、恶心、呕吐，观察呕吐物的量及性质。 4、评估药物治疗效果。
5、评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无焦虑、恐惧等情绪。 【护理措施】
1、患者应卧床休息，注意保暖，防止受凉。
2、给予低脂、低胆固醇、丰富维生素、清单易消化的饮食，保证足够的蛋白质、切勿暴饮暴食。伴有黄疸者，鼓励多饮水，促进黄疸消退，高热者，鼓励饮水，多给水果和饮料；重症患者应禁食，遵医嘱给予静脉营养支持，维持水电介质的平衡。
3、患者恶心、呕吐时，遵医嘱给予止吐药；呕吐频繁或腹胀严重者，遵医嘱行胃肠减压，按胃肠减压护理常规护理。
4、急性腹痛时，遵医嘱给予止痛药处理。同时积极治疗胆道和肠道蛔虫。
5、注意评估患者腹部症状和有无发热、的心、呕吐，观察呕吐物的量及性状，病情危重记录24小时出入量。
6、给予患者心理安抚，减轻患者紧张和焦虑等不良情绪。 7、拟手术治疗时，及时做好术前准备。 【健康指导】
1、指导患者讲究饮食卫生，预防肠道疾病。
2、帮助患者建立良好的饮食习惯和 生活方式，忌食辛辣、油腻、刺激性食物。忌烟酒。 3、嘱患者如出现腹部症状，应及时就诊，严防穿孔。 4嘱咐患者定期门诊复查。
四、急性胰腺炎护理常规。
按内科及消化系统疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、患者既往有无胆道疾患、胰管阻塞、十二指肠邻近部位病变，有无大量饮酒和暴饮暴食等诱因。
2、评估患者有无腹痛、腹胀、恶心，呕吐、发热、血尿淀粉酶增高等特点。 3、评估患者对疾病的认识程度及心理状态。
【护理措施】
1、急性发作期和重症患者应绝对卧床休息，避免精神和身体过度疲劳。
2、给予心理支持，讲解有关疾病知识，消除患者紧张恐惧心理，使其积极配合治疗护理。
3、早期绝对禁食，尽量少饮水；病情好转后逐渐进食免油的清淡流质饮食；病情稳定，血尿淀粉酶恢复正常后给予蛋白质丰富饮食。
4、严禁饮酒，不宜高脂饮食，避免暴饮暴食，养成饮食清淡和进餐规律的习惯。
5、密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，评估腹痛、腹胀程度和范围，注意水、电解质平衡，早期给予运营支持。
6、减轻腹痛和腹胀，及时给予解痉镇痛药。腹胀和呕吐严重者给予胃肠减压。 7、遵医嘱使用抗生素、抑制胰酶活性等，观察其疗效和副作用。
8、对于出血性坏死性胰腺炎办腹腔内大量渗透液者，或伴急性肾衰竭者做好腹膜透析准备。 【保康指导】
1、指导患者及时治疗胆道疾病、肠道寄生虫病等于胰腺炎发病有关的疾病。
2、帮助患者建立有规律的饮食及改善生活环境，戒酒、饮食宜淡，避免暴饮暴食，防止胰腺炎复发。
3、指导患者如出现反腹痛、恶心、呕吐等，及时赴医院就诊。 五、上消化道出血护理常规。 按内科及消化内科吸痰疾病护理常规。 【护理评估】
1、询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。
2、评估患者呕血于黑便的量、颜色和性状，判断出现的量、部位及时间。 3、评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估药物失血性周围衰竭。 4、了解患者饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。 【护理措施】
1、患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入气道引起窒息，必要时吸氧。
2、活动性出血期间禁食。
3、给予心电监护，密切监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或 黑便的量及性状，准确判断活动性出血情况。
4、积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。
5、遵医嘱给予补充血容量‘止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效及不良反应。 6、给予口腔护理，保持口腔清洁。协助孩子便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。 7、安抚患者家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。 【健康指导】
1、香患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。 2、指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。
3、指导患者和家属观察呕血和黑便的量、性状、次数，掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红色或出现火爆次数增多、粪质稀薄或呈暗红色，应考虑再出血，立即就医。
六、肝硬化护理常规。
按内科及消化系统疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、患者有无肝硬化的病因，如因为病毒性肝炎、酒精中毒、胆汁淤积、循环障碍、接触工业毒物或药物等。
2、立即患者饮食习惯和特殊嗜好。
3、评估患者目前的症状和体征，如因为乏力、食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、出血倾向、贫血、肝掌、蜘蛛痣、门静脉高压症表现。
4、评估患者对疾病的心理反应和社会状况。 【护理措施】
1、代偿期患者应适当减少活动，从事轻体力工作，失代偿期以卧床休息为主。
2、饮食以高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化的食物为宜。忌酒，避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。肝功能显著损害者、血氨偏高或有肝性脑病先兆者应限制或禁食蛋白质；食管胃底静脉曲张者以软食为主；赋税明显者应限制钠盐，给予无盐或低盐饮食（1.2-2.0）g/d，入水量限制1000ml/d左右，如有显著低钠症，则应限制在500ml/d以内，腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水的再次出现。
3、遵医嘱使用利尿药、护肝、提高血浆胶体渗透压等药，密切观察药物作用及副作用。 4、观察药物并发症的发生，如上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合症等，以便及时做好抢救准备。
5、评估腹水增减情况，协助做好腹水治疗。放腹水治疗一次4000-6000ml，不超过10000ml，防止孩子因放腹水过量而发生虚脱。
6、给予口腔、皮肤护理，腹泻患者保持肛周皮肤清洁，并经常更换体位，预防压疮。 7、理解患者的情绪反应，给予心理安慰和支持，稳定患者情绪。 【健康指导】
1、向患者及其家属讲解疾病的症状、体征及可能的并发症。
2、指导患者合理休息和饮食，避免引起并发症的相关因素，预防并发症发生。 3、指导患者遵医嘱用药和避免损害肝功能药物，延长肝硬化代偿期。 七、肝性脑病护理常规。 按内科及消化系统疾病一般常规。 【护理评估】
1、了解患者有无引起肝性脑病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、门静脉手术、激发感染、大量放腹水、高蛋白饮食，催眠镇静药物、麻醉药、便秘、电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血钾、低血钠以及碱中毒、便秘、饮酒等。
2、评估患者有无性格的改变、行为异常、睡眠障碍及记忆力、计算力、定向力明显减退，有无语言错乱、言语迟缓、表情淡漠或欣快激动、扑翼样震颤以及有无神经症状，如意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性脑病的表现。
【护理措施】
1、患者应绝对卧床休息。对于有性格行为异常患者，使用床栏，有必要时使用约束带，预防坠床或伤人。
2、患者出现轻度性格或行为异常，开始数日内禁食蛋白质。给予含丰富维生素、低脂肪且易消化的饮食，以碳水化合物为主。昏迷者可经鼻饲进食，但当胃不能排空时应停止鼻饲。
3、保持大便通畅，减少肠内毒物的生成和吸收。可用生理盐水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌肠或口服33%硫酸镁30-60ml导泻，清除肠内积食、积血或其他含氮物质；对继续门体分流性肝性脑病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌肠，减少氨的产生，降低血氨。
4、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化，注意有无低血钾、低血钠、碱中毒、抽搐等，发现变化及时通知医师处理。
5、记录24小时出入量，防止水电介质和碱平衡失调。控制每日入液量1000ml，以免加重昏迷。 6、遵医嘱给予促进毒物代谢清除的药物，及时评估药物的疗效及副作用。、口服新霉素患者，应注意听力和肾损害，故使用不宜超过1个月。患者狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥类药物，以免加重病情。
7、安抚患者，提供满足孩子所需的基础护理和生活护理。 8、昏迷或瘫痪患者，按昏迷、瘫痪护理常规护理。 【健康指导】
1、向患者及其家属讲解诱发肝性脑病的相关因素，减少或防止肝性脑病的发生。应避免的常见诱因包括消化道出血、高蛋白饮食、激发感染、便秘、饮酒、大量放腹水、使用利尿剂、中枢神经系统抑制药物等。
2、帮助患者保持良好的心态，制定合理的饮食计划，保持大便通畅，避免进食粗糙、坚硬食物，戒酒。
3、指导患者及其家属发现任何性格行为异常、睡眠障碍、发热等，及时就诊。
八、溃疡性结肠炎护理常规 按内科及消化系统疾病一般常规。 【护理评估】
1、了解患者有无家族史、食物过敏史，是否有工作紧张、劳累等诱发因素。
2、询问患者腹泻的频次及性状，有无口渴、皮肤弹性减弱、消瘦、乏力、心悸、血压下降、水电介质及酸碱平衡失调和营养障碍的表现。
3、评估患者的情绪和心理状态，有无抑郁、焦虑。 【护理措施】
1、活动期患者应充分休息，适当减少体力劳动。避免紧张和劳累；病情严重者应卧床休息，以减轻肠蠕动和肠痉挛。
2、活动期患者饮食宜流质，病情好转后应选择刺激性小、纤维素少、营养丰富的少渣饮食。对于牛乳过敏或不耐受者限制乳制品摄入。大量便血应禁食，给予完全肠外营养治疗。
3、注意评估腹泻、腹痛、腹胀等腹部病变，预防病情加重或暴发。若发现腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失应注意中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症，应立即报告医师并及时处理。
4、病情发作时，遵医嘱及时补充液体和电介质、血制品，以纠正贫血、低蛋白血症等。慎用抗胆碱药或止泻药，以免诱发中毒性结肠扩张。
5、预防肠穿孔并发症。结肠内镜或钡剂灌肠检查前需行肠道准备；如需灌肠，应低压生理盐水灌肠，避免压力过高致肠穿孔；需行药物保留灌肠时，宜睡前低压灌肠。
6、注意观察和减轻用药后的不良反应。常用药柳氮磺胺吡啶，餐后口服可减轻胃肠道不良反应。其不良反应可表现为恶性、呕吐、食欲减退、头痛等胃肠道不良反应，也可表现为皮疹、粒细胞减少、贫血等过敏反应。一旦出现，及时报告医师改用其他药物。
7、对于持续便血或腹泻者，应保护肛周皮肤清洁和完整，便后温水坐浴或肛门热敷，改善局部血液循环，并局部涂擦抗生素软膏。
【健康指导】
1、向患者及其家属讲解本病的诱发因素、注意休息、避免劳累和保持清醒稳定，避免疾病的发作和加重。
2、病情稳定时，坚持进食少刺激、易消化和营养丰富的少渣饮食。
3、指导患者遵医嘱正确服药，学会观察药物的副作用，出现任何不良反应或症状加重及时就医。 第九节 神经系统疾病护理常规
一、神经系统疾病一般护理常规 1、按内科疾病一般护理常规。 2、按医嘱给予饮食、戒烟、戒酒。
3、患者恢复期可下床活动，病情危重时应绝对卧床休息。
4、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，评估患者头痛、呕吐、抽搐等症状及其特点，有无脑疝形成。
5、及时做好专科各项检查或治疗护理，做好患者健康指导。
6、凡有意识不清、定向障碍、精神症状及癫痫病史者，应加床栏，防止坠床。必要时加约束带。 7、保持呼吸道通畅。帮助或协助患者翻身、拍背，排出痰液。痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入；对神志不清、反射减弱者应及时吸痰并报告医师，必要时气管插管或气管切开。
8、保持大小便通畅。留置导尿管者，每4小时放尿1次。尿引流袋按要求更换。便秘超过3天者给予缓泻剂。
9、腰椎穿刺后，去枕平卧4～6小时。
10、高热、昏迷、压疮者按高热、低迷及压疮护理常规。
11、保持瘫痪肢体功能位置，根据病情作适当功能锻炼，防止足下垂等各种并发症。 12、保持急救物品、药品的完好。 二、脑梗死护理常规
按神经系统疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、了解既往是滞有高血压、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生活方式、饮食习惯，有无烟、洒嗜好，有无家族史。了解起病前有无情绪激动、长时间静坐等。
2、评估起病时间，有无短暂性脑缺血发作，有无头昏、头痛、呕吐、失语、偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。
3、了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。 4、评估患者对疾病的认识和心理状态。 【护理措施】
1、急性期卧床休息，头偏向一侧。
2、给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。
3、注意评估血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。观察有无吞咽障碍、步态不稳、肌张力异常、神志淡漠等表现。
4、遵医嘱给药，观察药物的疗效及副作用。溶栓抗凝治疗时，注意有无出血倾向，如观察有无皮肤，黏膜出血点；口服阿司匹林应注意有无黑便；使用改善循环的药物，如低分子右旋糖酐，静脉滴入速度宜慢，注意有无过敏反应；抗凝、扩血管及溶检治疗过程中，注意有无原有症状加重或出现新症状，警惕梗死范围扩大、出血、栓子脱落等。
5、做好基础护理，防止压疮、感染等并发症。 6、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。 7、尽早进行肢体功能和语言康复训练。 【健康指导】
1、指导患者坚持低盐、低脂饮食，多饮水，多食蔬菜、水果，少食含脂肪及胆固醇的肥肉、猪油、动物内脏等，戒烟酒。积极防治高血压、冠心病、糖尿病等相关疾病。
2、指导患者康复训练与自我护理，鼓励患者适当活动，避免长时间静坐。
3、遵医嘱服药，定期自查。出现头昏、视物模糊、言语障碍、乏力等症状时及时就医。 三、脑出血护理常规
按神经系统疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情况绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。
2、评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。
3、了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。 4、评估患者对的认识和心理状态。 【护理措施】
1、急性期绝对卧床休息2～3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。
2、给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。
3、根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量＜200ml应慎用或停用。
4、严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化、监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。
5、保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。
6、对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。
7、保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。 8、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。 【保康指导】
1、坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。
2、遵医嘱服药，控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或食用降压药。 3、指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。 四、蛛网膜下腔出血护理常规 按内科及神经系统疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、了解患者有无先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、血液疾病等引起本病的病因。了解患者起病前有无情绪激动、饮酒、突然用力等诱因。
2、评估有无头痛、恶心、呕吐等，有无颈项强直等脑膜刺激征。评估头痛的程度、呕吐的量及其性状，是否为喷射性呕吐。
3、了解实验室检查结果，如脑脊液检查、CT、DSA、MRI等。 4、评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。 【护理措施】
1、急性期绝对卧床休息4～6周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力咳嗽及大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。
2、给予少渣饮食或流质，多食蔬菜水果，保持大便通畅，以免发生再出血。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。
3、根据医嘱治疗和观察药物疗效。降低脑水肿用甘露醇与脑出血相同。
4、严密观察病情变化，预防复发。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐，甚至昏迷等，应警惕再出血；如出现神志障碍加深、呼吸、脉搏变慢、瞳孔散大等，提示脑疝形成，应立即通知医师，给予及时抢救处理。
5、保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。
6、协助做好脑血管理造影、介入、手术等检查和治疗准备。
7、保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能锻炼和语言康复训练。 8、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。 【健康指导】
1、告知患者再次出血的危害性，嘱咐患者保持情绪稳定，避免剧烈活动、重体力劳动、过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。
2、女性患者1～2年内避免妊娠及分娩。
3、交待患者定期复查。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐等不适，立即就医。 五、癫痫护理常规
按神经系统疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、了解既往有无脑器质性病变、代谢性疾病以及家庭探亲中有无相同病史。了解患者的生活习惯、爱好、职业等。
2、评估癫痫发作的类型、频率、时间、地点，有无前驱症状。检查患者有无因发作伴发的舌咬伤、跌伤、尿失禁等。
3、了解脑电图等检查结果。
4、评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。 【护理措施】
1、保持环境安全，避免强光刺激。癫痫发作进应有专人护理，床使用护栏，给患者上约束带，以免坠床及碰伤，并备好开口器和压舌板于床旁。
2、饮食以清淡为宜，避免过饱，戒烟、酒。癫痫持续状态时，留置胃管鼻饲。
3、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化。注意发作类型、持续时间、频率有及伴随症状、体征，并记录。
4、抽搐发作时，应立即将患者平卧，取下活动性义齿，解松衣领、衣扣、裤带，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。吸氧，用压舌板置于患者口腔的一侧臼齿之间，以防咬伤舌和颊部。对抽搐肢体切勿用暴务按压，以免骨折、脱臼等。
5、严格遵医嘱使用抗癫痫药物，注意观察药物的作用和副作用，用药期间协助做好血药浓度监测。苯妥英钠常有牙龈增厚、毛发增多、乳腺增生、皮疹、中性粒细胞送洗和眼球震颤、小脑共济失调等毒性作用，轻者可不处理，严重者应停药。卡 马西平有骨髓抑制副作用，其他多种药物有不同程度的肝损害。
6、癫痫持续状态时，保持呼吸道通畅，防舌咬伤、跌倒、误吸等。观察有无呛咳、发绀、呼吸困难，必要时吸氧、吸痰、气管切开等。
7、给予心理安抚和支持、鼓励积极治疗。 【健康指导】
1、告知患者不宜人事加重癫痫发作的工作和活动，如驾驶、高空作业、登山、游泳等。 2、指导患者保持良好的生活规律和饮食习惯，劳逸结合。避免过度劳累、便秘、睡眠不足，情绪激动、烟、酒等诱发因素。
3、嘱咐患者严格遵医嘱坚持长期有规律服药，避免突然停药、减药、漏服药及自行换药，定期复查。
4、指导患者及家属注意癫痫发作时安全，包括：①随身携带姓名、住址、联系电话及病史的个人资料，以备发作时及时联系与处理；②抽搐发作或出现先驱症状（头晕）时，就地睡平，解松衣领、衣扣、裤带，头偏向一侧，用筷子或手帕或小布卷置于患者口腔的一侧臼齿之间，以防咬伤舌和颊部。对抽搐肢体切勿用暴力按压，以名骨折、脱臼等。
六、急性脊髓护理常规 按神经系统疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、了解起病前2周有无病毒感染史或预防接种史。 2、评估患者肢体瘫痪、身体感觉障碍及疼痛的部位和程度。 3、评估患者排尿情况及生活处理能力。 4、评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。
【护理措施】
1、患者肢体瘫痪、身体感觉障碍及疼痛期间卧床休息，床使用护栏，防止跌倒、坠床。 2、给予丰富维生素、高蛋白易消化的饮食，多吃蔬菜和水果，以刺激肠蠕动，减轻便秘和肠胀气，并鼓励患者多饮水。
3、遵医嘱治疗，及时评估病情变化和药物疗效。
4、预防并发症①保持口腔清洁，鼓励咳嗽和深呼吸，预防肺部感染；②保持会阴清洁，预防尿路感染；③训练膀胱功能，留置导尿管第4小时放尿1次，养成定时排尿的习惯，防止膀胱挛缩；④保持肢体功能位置，防止关节变形有肌肉萎缩；⑤卧床时间长者，睡气垫床，保持床单位整洁干燥，每2小井翻身1次，防止压疮。
5、给予心理护理，增强患者战胜疾病的信心。 【健康指导】
1、指导康复期间患者和农发预防各种并发症的护理措施。
2、嘱咐患者加强营养，适当进行体育锻炼，避免受凉、疲劳等诱因。 七、多发性石化症护理常规 按神经系统疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、了解患者居住环境和起病前健康状况，有无感冒、发热、外伤、感染、妊娠等发病诱因。 2、评估患者肢体活动、视力情况，是否出现步行困难、步态不稳、视力减退、视物不清、复视。了解有无尿失禁、书法潴留、尿频、尿急、尿痛等症状。
3、评估患者及家属对疾病的认识和心理状态，有无焦虑等。 【护理措施】
1、鼓励患者尽量下床活动，每天进行四肢伸屈练习。保证住院环境的安全方便，提供步行辅助设施，防跌倒。洗澡时避免水温过高，最好采用温水坐浴。有病理性情绪高涨或易怒、易激动的患者，应注意防止自伤或伤人行为。
2、给予高蛋白、低脂、低糖、富含多种维生素、易消化吸收的清淡饮食，并维持足够的液体摄入。
3、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化。了解患者肢体活动情况，有无肢体乏力、痉挛或平衡障碍引起的步行困难、步态不稳。监测尿量，必要时导尿。
4、遵医嘱给予治疗，观察药物疗效和副作用。大剂量应用激素者，切勿自行培养或突然停药，以免发生“反跳现象”等不良反应。同时，注意有无消化道出血倾向及水、电解质紊乱。
5、协助做好生活护理，预防尿路感染、肢体挛缩等并发症。 6、指导患者眼睛疲劳或有复视时，尽量闭眼休息。 7、给予心理支持，增强患者战胜疾病的信心。 【健康指导】
1、告知患者保持良好的生活习惯，避免过度疲劳、情绪激动、感冒、寒冷、感染等诱因。 2、嘱患者严格按医嘱用药，防止复发。 3、女性患者首次发作后，2年内避免妊娠。 4、指导患者肢体功能康复训练。
5、嘱咐患者定期复查。告知患者如出现感染症状、活动障碍、视力障碍加重或病情恶化时，及时就医。
八、重症肌无力护理常规 按神经系统病一般护理常规。 【护理评估】
1、了解发病前有无感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩等诱发因素。 2、患者有无上脸下垂、复视、构音不清、天恩困难、食物反流、四肢无力等。 3、了解肌电图、肌疲劳试验、新斯的明试验等检查结果。 4、评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。 【护理措施】
1、早期或缓解期让患者取主动舒适体位，可进行适当运动或体育锻炼，或病情加重，需卧床休息，可适当抬高床头以利于呼吸道通畅。
2、予以高蛋白、高热量及丰富维生素饮食。保证进餐时间充足，不可催促患者，以防吸入性肺炎。轻度吞咽困难者，给予软食；进食呛咳及吞咽动作消失者，予以鼻饲流质。
3、遵医给予抗胆碱酯酶、免疫抑制剂等药物，观察药物的疗效及副作。胆碱酯酶的副作用有唾液分泌增加，瞳孔缩小、腹泻等。在使用大剂量激素时，注意有无呼吸肌麻痹现象，长期使用者应注意骨质疏松、股骨头坏死等并发症。忌用各种股肉松弛剂和对神经-肌肉传递阻滞的药物，如氨基甙类抗生素、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因胺、普萘洛尔、氯丙嗪等。
4、密切观察病情变化，做好抢救准备。注意有无咀嚼、吞咽、讲话困难，有无呼吸节律、频率改变。一旦发现呼吸困难加重发绀咳嗽无力、腹痛、瞳孔变化、喉头分泌物增多等，警惕重症肌无力危象，立即抢救，保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时行气管切开术、呼吸机辅助呼吸。
5、吸氧，保持呼吸道通畅。
6、给予心理，增强患者战胜疾病的信心。 【健康指导】
1、指导患者保持情绪稳定，避免过度疲劳、外伤、精神创伤，遵医嘱服药，注意保暖，预防感冒和感染，以免病情复发或加重病情。
2、注意外出安全，随身携带疾病信息及求助卡。
3、交待育龄妇女避免妊娠、人工流产等，以名病情复发或加重病情。
泌尿系统疾病护理常规
泌尿系统疾病一般护理常规
1、 按内科疾病一般护理常规。 2、 遵医嘱给予合理饮食。
3、 根据病情恰当安排患者的活动与休息。急性期卧床休息；慢性期症状明显时需适当休息；
恢复期可适当活动，避免劳累 。当卧床 4、 根据医嘱准确记录24小时出入水量或尿量。
5、 密切观察病情变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量及皮肤水肿等。发现病
情变化报告医师并及时处理。
6、 准确执行各项医嘱并注意观察药物的疗效和不良反应，避免或慎用肾毒性药物。 7、 积极开展患者健康教育，做好病因解释和用药指导。 8、 增加患者遵医的依从性，防止受凉，避免感冒。
急性肾盂肾炎护理常规
按泌尿系统疾病一般护理常规 【护理评估】
1、 询问患者是否急性起病，起病前有无尿路结石、梗阻、性生活、器械检查、是否长期
卧床、留置尿管等诱因。
2、 评估患者的主要症状和体征，有无尿急、尿频、尿痛、腰痛；有无全身感染中毒症状，
如寒战、高热、低血压等。
3、 评估患者对疾病的认知程度和心理状态。 【护理措施】
1、 对于症状明显的患者，应适当卧床休息，避免加重病情。 2、 给予清淡易消化和富含维生素的饮食。鼓励患者多饮水，勤排尿。 3、 及时留取清洁中段尿送培养和药敏试验。
4、 遵医嘱给与抗生素治疗，及时评估病情变化和药物疗效。 【健康指导】
1、 指导患者注意个人卫生，防止上行感染。
2、 指导患者坚持适量饮水预防尿路感染，即饮水大于2000ml/日，保持尿量在
2000~2500ml/日，每2~3小时排尿1次。 3、 嘱患者遵医嘱服药，保证疗效。
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