患者xxx，男，53岁。辽宁省人，职业：干部。
主诉：腹泻3个月。
现病史：入院前3个月开始腹泻，黄色水样便，每日10～15次，每次量约20～50ml。无脓血便和里急后重感。曾自服黄连素、氟哌酸和肌注庆大霉素等。效果不佳。先后在当地医院检查血、尿、大便常规，肝功能等均无异常。发病以来无发热、咳嗽、盗汗、腹痛、尿频、尿急等症状。近来消瘦明显，体重下降约5kg，精神不佳，食欲差。 既往史：30年前患肠伤寒，治愈。16年前轻度慢性肝炎（慢性迁延性肝炎）未愈。1年前患急性腹膜炎，治愈。
体格检查：发育正常，营养不良，神智清楚。皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及肝掌。表浅淋巴结无肿大。巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜区听诊无杂音，心音有力。腹平软，无腹壁静脉曲张，肝在右肋下缘下可触及，全腹无压痛、反跳痛。肠鸣音活跃。下肢无水肿，生理反射存，病理反射未引出。 实验室检查（入院时）：血常规：Hb 111g/L,RBC 3.63x1012/L,WBC 0.91x109/L, 其中嗜中性粒细胞占69%，淋巴细胞31%。出血时间（BT）5min，凝血时间（CT）3min。尿常规：pH 6，尿蛋白（+）。大便常规：黄色，潜血试验（0B）++++。肝功能：总蛋白（A+G）64g/L,白蛋白（A）34g/L,球蛋白（G）30g/L，丙氨酸氨基转移酶（GPT）141U/L，总胆红素正常。肝炎病毒学检测：抗HAV+，HBsAg+，抗HBe+,抗HBc-IgG+,抗HBc-IgM+。大便培养：大肠埃希菌50%，甲粪球菌20%,粪链球菌30%。甲胎蛋白（AFP）检测：843μg/L 住院诊治经过
入院后经止泻和对症治疗，入院36天发现呕血，并出现黄疸、腹水和嗜睡症状，经止血、输血、支链氨基酸及LAK细胞治疗等后好转。其间行B超检查疑为右后叶肝癌；下消化道钡餐造影无异常；胃镜见复合性溃疡；肝活检报告为肝细胞肝癌。血常规检测：Hb 68g/L, RBC 2.39×1012/L, WBC 0.51×109/L; 尿常规：尿蛋白+，尿胆原+。大便柏油样，OB++++。肝功能检测基本同入院时，只是总胆红素显著增加达171μmol/L。粪便细菌培养绿脓杆菌6%，AFP持续不变。入院82天时腹泻加剧、发烧、昏迷，抢救无效于入院88天时死亡。 尸体解剖摘要
皮肤黄色，胸腹壁多处暗紫色淤斑，腹部膨隆。腹腔内有2000ml草黄色清亮液体，胸腔内草黄色清亮液体100 ml, 食管下段静脉曲张，十二指肠球部见与胃窦部相延续的三个溃疡，最大者面积(5.1×2.6)cm2 ,小者(2.3×1.2)cm2,胃小弯见(1.0×0.7)cm2溃疡，肝脏灰红色(28×13×6) cm3，重575g，表面布满绿豆至黄豆大小结节。左叶与膈肌粘连，右叶明显增大。膈面见(11.0×8.0)cm2范围白色结节性肿物。切面灰白﹑紫褐相杂。肝脏正常结构消失伴出血坏死。左叶切面见均匀细小结节，最大者直径0.4 cm。脾脏紫褐色，(22.5×9.0×2.1) cm3，重304g。包膜光滑，紧张，边缘变钝。 组织学检查：
肝脏：异型肝细胞排列成不规则的梁索状，梁索厚度达3～4个细胞。局部排列成腺泡状或片块状，细胞核大深染，核仁明显，可见双核﹑巨型核和怪异状核。细胞浆内可见胆色素颗粒。细胞索之间可见扩张或紧闭的肝窦，并见毛细胆管内胆栓形成。局部见胆汁湖形成及出血、坏死区域。肝左叶正常肝小叶结构消失，增生的纤维组织将肝组织分割包绕成大小不等，圆形或椭圆形肝细胞团，且肝细胞排列紊乱，小叶中央静脉偏位﹑缺失或两个，偶见汇管区。肝细胞见散在脂肪变性﹑淤胆及小灶性坏死。肝窦见库肯弗细胞增生及炎细胞浸润。纤维间隔也可见炎细胞浸润。食道横截面可见静脉扩张﹑淤血，鳞状上皮糜烂伴炎细胞浸润。胃窦及十二指肠球部溃疡处见炎性渗出﹑坏死组织及肉芽组织形成伴灶性出血。肠粘膜充血﹑水肿﹑糜烂及炎性细胞浸润。脾窦高度扩张﹑淤血，红髓纤维组织增生，髓索增粗。白髓脾小结生发中心和淋巴细胞减少。胰腺间质内炎细胞浸润，纤维组织增生，部分小叶萎缩伴纤维化。
讨论：
1. 本例患者的主要病理诊断。 2. 本例患者的死亡原因。
3. 各种病变的发生发展过程及临床病理联系。
附图1 肝左叶表面观，大小不等结节
附图2 肝切面可见大小不等结节
附图3 门脉性肝硬化之假小叶
附图4 门脉性肝硬化之假小叶
附图5 假小叶内水肿之肝细胞
附图6 假小叶之肝细胞坏死，炎细胞浸润，分隔包绕初期肝细胞水肿、脂肪变性
附图7 肝细胞小灶性坏死伴炎细胞浸润，Kupffer细胞增生，纤维化初期
附图8 肝细胞癌结节与相邻非癌之肝组织交界处
附图9 肝细胞性肝癌
附图10 肝细胞癌与非癌肝组织紧密相连，非癌肝组织淤胆
附图11 肝细胞癌与肝组织移行区
病例2
病史摘要
患者女性,29岁,农民。1年前，患者停经3个月后自然流产，流出物不详，清宫术后月经恢复正常。4个月前出现阴道不规则流血， 并有烂肉样碎组织排出，时常有咳嗽，胸痛，头痛，抽搐等症状。近日症状加重，咯血2天入院。死亡前一天早晨起床后突感头痛，随即倒地，昏迷，瞳孔散大，呼吸、心跳停止。体格检查：脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压120/90mmHg, 心、肺（-），肝脾未及。胸片示：双肺有结节状影。实验室检查：血红蛋白40g/L,白细胞17.1×109/L；尿妊娠试验（+）。 尸检摘要
患者消瘦贫血状，腹腔内有血性液体约400ml，双侧胸腔中也有同样性状液体100ml。心脏：重320g, （-）。脾脏：重160g。肝脏：重3200g，表面和切面上见数个1～2.5cm直径出血性结节，有融合。肺：切面查见多个结节，直径2cm左右，
伴出血、坏死。左右两侧肾各120g（-）。脑重1300g, 表面有多个出血性病灶，直径1.5cm, 脑组织水肿。子宫12cm×12cm×13.5cm，宫底后壁见直径5cm的出血性结节，质脆而软，切面呈紫红色，坏死、溃烂，边界不清，浸润子宫肌层并穿破肌层达浆膜，子宫旁有多个蚕豆大小的结节，双附件（-）。阴道壁查见2个紫红色结节，在盆腔内也有不规则的出血性肿块，两侧卵巢上可见黄体囊肿。
镜检：取子宫、阴道、肺及脑组织病灶做切片检查，组织中有两种肿瘤细胞，一种呈圆形或多角形，胞浆丰富、淡染，细胞界限清楚，核淡染，空泡样；另一种瘤细胞体积较大，胞浆红染，形状不规则，多核，深染。两种瘤细胞混合存在，瘤组织中没有间质和血管，可见明显的出血和坏死（cpc图1，图2, 图3）。 讨论
（1） 死者患有何种疾病？因何死亡？
（2） 请结合本病的病理学知识，解释死者生前出现的一系列症状和体征。
病例12－1 子宫肌层内肿瘤
病例12-2 肺组织内肿瘤
病例12-3 宫腔内瘤结节伴出血
病例12-4 肺内多数转移瘤结节
病例3
病历摘要：
A1478 陈×× 女 63岁
病史：五个月前胃疼，逐渐加重，服胃舒平、去痛片等稍见缓解。三个月前持续胃痛、胃胀、呕吐，并有便血和呕血。入院后体检发现锁骨上多个淋巴结肿大变硬，肝脏肿大。胃肠透视发现胃小弯侧近幽门处有充盈缺损，B超显示肝脏有多个大小不等强回声团。临床采用化疗和营养支持疗法。以后患者逐渐消瘦、贫血，腹胀及腹水，并出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状，X线显示肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近胸膜，之间可见散在模糊片状阴影。经抗感染治疗无效，入院后二个月死亡。
解剖所见：身体极度消瘦，体重30kg。左锁骨上淋巴结肿大。腹水2500ml，橙红、半透明状。
胃：胃小弯近幽门处有一椭圆形肿瘤，中央有一4cm×3cm之溃疡，溃疡边缘不规整隆起，切面呈灰白色、质硬，溃疡底凸凹不平，有处见出血坏死。镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分裂像多见。
肝脏：体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。镜下见结节内为不规则腺样细胞巢，细胞异型性明显，可见核分裂像。
肺脏：表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚，镜下病变与肝脏内结节相同。双肺下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶，镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。
淋巴结：胃周边淋巴结、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结肿大变硬，切面灰白，镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，内见腺样细胞巢。 卵巢：双侧均有多数灰白色大小不等结节。镜下所见与肝脏内结节相同。 讨论：
1.此患者的临床诊断、病理诊断和死亡原因？ 2.通过此例如何判断肿瘤的良恶性？ 3.肿瘤对机体的危害有哪些表现？ 4.肿瘤的转移方式有哪些？此例表现如何？
病例6-1 胃
病例6-2 胃内肿物镜下改变
病例6-3 胃肌层
病例6-4 肝
病例6-5 肝
病例6-6 肝内结节镜下改变
病例6-7 肺
病例6-8 肺下叶散在黄白色病灶 病例6-9肺下叶散在黄白色病灶(高倍镜)
病例6-10 淋巴结
病例6-11 卵巢
病例4
病史摘要：
患者吴XX，男，49岁，2007年3月27日入院。 主诉：近5月来腹胀及下肢水肿。
现病史：入院前8个月以来，食欲减退，并发生上行性水肿，同时咳嗽甚剧，有大量黄色粘痰，并时有发热，经2个月治疗后，上述症状逐渐消失，但一个月后下肢及腹部发生进行性水肿，同时有咳嗽气短现象，入院前2个月起痰量增多，且有严重之端坐呼吸，大小便正常。
过去史：
6年内时犯慢性咳嗽，冬季尤其严重，同时有气喘，其间咯血3次，每次量约100ml.
体检：
体温38.5°C,血压10.6/8.5Kpa,脉搏快而弱，身体甚为瘦弱，呼吸急促，唇及指甲发绀。颈静脉怒张。胸廓前后径增大呈桶状，扣诊除右肺下方浊音外，其它部位呈过清音，横隔降低，心界缩少，听诊呼吸音减弱，呼气期延长并可听到干湿性哆音。P2>A2且较亢进，但无杂音，腹部极膨胀，移动性浊音明显，肝脾不能触及，双下肢浮肿。
实验室检查：
红细胞480/mm3,血红细胞14.3g，白细胞13000/mm3,痰粘稠且呈脓样，其中未发现结核杆菌，尿液正常，血液循环时间42秒（臂到舌，正常为9—16秒）。
住院经过：
入院后即给予强心剂治疗，病情略有好转。次日晚病情恶化，于第三日上午8时46分死亡。
尸解所见：
1. 双下肢水肿,腹腔内有浅黄色清亮液体约3000ml,右胸腔内有同样液体约
1400ml。左胸腔约400ml，心包腔内130ml。
2. 心脏增大，重380g（正常约270g），右心室扩大，右心室增厚（0.8cm），
右心房极度扩大，左心房、室及瓣膜均正常。
3. 肺动脉内膜可见灰黄色粥样斑块，主动脉及冠状动脉呈轻度粥样硬化。 4. 肺：左肺较右肺约大2.5倍，左肺上、下叶均肿胀，质柔软而缺少弹性，指
压后遗留压迹，切面见大小不等的气肿囊腔，于肺边缘尤为明显。左肺上、下叶见有少数扩大之支气管，直径约0.5—1.5cm，内壁光滑，有纵行皱裂。右肺缩小，质略硬，胸膜增厚及粘连。上叶部分呈气肿，右肺上、中、下各叶均有许多扩大的支气管，严重者管径达3—4cm，其粘膜可见溃疡，并有鳞状上皮化生，粘膜下层有淋巴细胞，中性白细胞浸润。扩张的支气管周围的肺组织或已萎陷或已变为疤痕或为淋巴细胞及中性白细胞浸润。肺内各部未发现结核病灶。 5. 肝：重2000g (正常约1300g)，包膜紧张，边缘变钝，切面可见红黄相间的
花纹，状似槟榔切面。
思考题： 1． 本例有哪些器官受累，有哪些改变？由何引起？ 2． 主要病症及死亡原因是什么？是如何发生的？
病例5
病史摘要：
患者**，男性，广东人，农民，未婚，住院号：266963 心跳气促加重，下肢浮肿七天。
从8岁开始经常喉痛，关节痛及发热，曾住本院儿科治疗，痊愈出院。出院后无关节痛，但一年后觉心跳，23岁开始逐渐觉得劳动后心跳加剧，气促。休息后可以缓解，26岁起心跳气促加重，不能平卧并有咳嗽，疲乏无力、失眠，住院治疗14天后好转出院，出院后一直在门诊治疗，最近因心跳气促加重，下肢浮肿，消化不良，腹胀，于1980年2月9日再次入院。
不吸烟，不饮酒，家族史无特殊。 体检：
体温37℃，呼吸28次/分（正常 ），脉搏120次/分（正常 ），血压17.3/10.6Kpa（正常收缩压≤18．7千帕、140毫米汞柱；舒张压＜12．0千帕、90毫米汞柱)。发育欠佳，营养一般，端坐呼吸，慢性病容，神志清，口唇及肢端发绀，皮肤无出血点，全身浅淋巴结无肿大，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔大小正常，咽轻度充血，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，心尖在左锁骨中线外呈弥漫性搏动，心界向左右扩张，心率164次/分（正常 ），心率不规则，心音强弱不等，心尖区有吹风样收缩期杂音，并向左腋下传导，并有雷鸣样舒张期杂音，在主动脉瓣区，亦可听到收缩期及舒张期杂音，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，
腹部稍隆起，有转移性浊音，肝左肋下3厘米，硬度中等，肝颈征阳性，脾未触及，肾区无压痛及叩击痛，双下肢浮肿，膝反射存在，无病理性神经反射。
实验室检查：
红细胞数：433万/mm3,血红蛋白12g/100ml，白细胞数5800/mm3, 分类：中性杆状核粒细胞2%，中性分叶核粒细胞69%，嗜酸性粒细胞1%，淋巴细胞28%。
大便：无异常发现，小便：蛋白（+）红细胞（+）。
血：抗“O”833单位（正常<400单位），红细胞沉降率：5mm/1小时，肾功能检查无异常，血清白蛋白：3.3g/100ml（正常4-5.3g/100ml）,球蛋白3.5g/100ml（正常2-3g/100ml），A/G=1(正常A/G>1)。
腹水检查：澄清，蛋白量1.5g/100ml,细胞数80个/mm3,比重1/0.17。肘静脉压283mmH2O（正常：30-145mmH2O）.
X线胸片：球形心，呈普遍性增大，心横径增宽，肺动脉段稍鼓隆，心腰平直，主动脉弓影相对缩小，食道明显向后移。
住院经过：
病人入院后用抗菌素，强心药、利尿药等治疗，病情时好时坏，在入院后第39天病情加重，出现昏迷，抢救无效，于1980年3月21日心跳，呼吸停止死亡。
思考题：
1．发病经过有什么特点？ 2．病变损害哪些组织器官？
3．用你学过的病理学知识找出此例主要病症所在及死亡病因？
4．从病因、心脏改变，血流的动力学改变，对肺、体循环、肝—门脉系统的影响，临床表现方面比较左右心衰。
良性肿瘤的瘤细胞在形态和功能上接近于相应组织的正常细胞。肿瘤多呈缓慢、膨胀性生长，压迫周围的正常组织，可以形成包膜，所以分界清楚。肿瘤在局部生长，产生压迫和阻塞等症状，但瘤细胞不会从原发部位脱落、转移到其他部位而形成新的转移瘤。因此，良性肿瘤大多数可被完全切除而不复发，能完全治愈，对人体危害较小。
恶性肿瘤瘤细胞的结构和功能与相应正常细胞有较大的差异，形态怪异，功能减弱、增强或丧失。肿瘤生长的速度快，常侵入周围的正常组织，分界不清。瘤细胞很容易从瘤体上脱落下来，通过淋巴管、血管或其他腔道运行到他处形成新的转移瘤。恶性肿瘤除了引起压迫和阻塞症状外， 还可能合并出血、坏死、发热等。不少恶性肿瘤患者，尤其在疾病晚期可极度消瘦，称为恶病质。由于恶性肿瘤呈浸润性生长，难以完全切除，术后容易复发，而且肿瘤常常转移到局部淋巴结或向全身播散，难以彻底治愈，最终往往可导致患者死亡。
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