癌症疼痛诊治进展

对癌症患者来说，最难以忍受的不是化疗引起的恶心、呕吐、腹泻，而是常人难以想象的疼痛；最恐惧的也并不是死亡，仍然是疼痛。因此在肿瘤患者中常流行这样一句话：不是死于肿瘤，而是死于疼痛。4月13日-17日为第十五届肿瘤防治宣传周，今年的主题是：“规范癌痛治疗，改善生活质量”—— 现象“我不怕死，但我怕疼”

在各大医院的肿瘤科，经常可以听到病人的痛苦呻吟。“疼起来简直无法形容，常人根本无法想象”“这种疼，令人痛不欲生，就想死”“这不是单靠意志就能忍受的，它比死亡更让人恐惧”„„肿瘤患者的心声，透出他们的心身备受癌痛的折磨。

一位癌症患者中的一位，自从被确诊晚期肝癌以来，乐观坚强的从来没想到放弃，可如今，他竟然有爬上医院顶楼一跃而下，了结余生的念头。这一切的改变，只缘于两个字——疼痛。“那种疼痛无语言状，一会儿像有刀子在肚子里割，一下一下，痛得入心入肺，一会儿又像有千万条虫子钻进了身体，又麻又酸。死亡只是一瞬间，而疼痛却是没完没了。说实在的，我真的不怕死，但我却受不了疼。”“临床上，很多患者在疼痛加剧时想以死解脱，向医生请求‘安乐死’。而当疼痛明显缓解得到有效控制时，又重新燃起希望，再次鼓起抗肿瘤的信心和勇气。可见，除痛治疗是多么重要。”合理、规范地进行除痛治疗，80%-90%的晚期癌症患者无需忍受疼痛的折磨，越早治疗效果越明显。 数据60%以上肿瘤伴随疼痛

我国每年新发癌症患者约180万，其中62%伴有疼痛，在中晚期癌症患者中，该比例高达80%，且以中、重度疼痛为主。

癌痛是由于恶性肿瘤破坏患者机体组织，刺激神经末梢引起的疼痛。由于各种原因，癌痛的发生率很不相同，骨癌为85%，口腔癌为80%，泌尿系统肿瘤为70%，乳腺癌为50%左右，肺癌为45%，淋巴系统肿瘤为30%左右，多发于中、晚期癌症。尤其是肝癌、肺癌、骨癌和引发了骨转移的癌变病人会痛得十分厉害。 七成癌痛病人默默忍痛

由于很多人存在“得了肿瘤哪有不疼的，尤其晚期患者，疼痛必不可免”“癌痛治疗也就是吃吃药、打打针，对付对付，没什么好办法”等错误认识，约70%的癌痛患者并未接受规范化除痛治疗，在“对付式治疗”或干脆不治疗中默默忍受着剧痛。有数据显示，我国每天约有上百万肿瘤患者遭受癌痛折磨，其中30%至45%为严重疼痛。 从科学角度看，不止痛对于晚期的癌症病人来说才是一种自我残害，尤其是那些因为疼痛而无法正常饮食和睡眠的病人来说，长此以往身体抵抗力急剧下降，癌症势必进一步恶化。 逾一成非专科医生不知止痛原则

据了解，治疗癌症疼痛最常用也是最基本的方法即为药物疗法。但是，仍有相当多的医生或癌症病人对药物止痛不了解。

如一项调查发现，对中重度疼痛病人进行止痛治疗时，有13.25%的非肿瘤专业医生首先选用杜冷丁。但杜冷丁的止痛作用为吗啡的1/8，止痛时间只能维持两个半小时至3个半小时。而且该药在体内代谢后会产生有中枢神经毒作用的物质，癌症病人在大剂量用此药后必然会造成积聚，出现中毒，可出现震颤、幻觉、抽搐、肌痉挛和癫痫发作。因此，杜冷丁只可用于短时的急性疼痛止痛。 专家介绍说，应用止痛药时要注意：应从最简单的剂量方案及创伤最小的止痛疗法开始；最好口服，如不能口服应考虑直肠或经皮下给药；患者出院后应给予书面止痛治疗方案。 专家呼吁癌痛是需要治疗的

以往误区：得了癌症就必然要痛，癌痛不能控制。 专家解读：规范治疗癌痛可完全控制。 其实，癌痛患者如果能得到规范治疗疼痛是完全可以消除的。而且癌痛之所以必须控制，是因为它还会对癌症治疗带来负面的影响。癌痛的危害不仅仅在于会让病人感到难受和痛苦，影响生活和治疗，关键是这些疼痛让患者不能吃、不能睡，还会严重影响他们的免疫力，削弱对肿瘤的抵抗能力。更为严重的是，癌痛还会严重影响患者治疗的信心，甚至产生自杀倾向。

此外，初期的疼痛若不及时治疗，将会在相应的中枢神经形成一个永久性的病灶，即使引起疼痛的肿瘤已经切除，这个病灶还是会提示病人这个部位还在疼痛。使病人吃不下睡不好，情绪低落，进而可能导致肿瘤复发。“由此可见，癌痛的治疗绝非‘能忍就不用治’，而是肿瘤治疗不可或缺的一部分。” 虽然癌症疼痛治疗存在种种困难，但是合理利用现有的医疗知识、药物及止痛治疗方法，就可能缓解大多数癌症疼痛患者的痛苦。世界卫生组织推行的癌症三阶梯止痛治疗原则就是最好的例证。

癌痛是可以治疗的

以往误区：口服止痛药都止不了痛，就再也没有其他止痛方法，离死亡也不远了。 专家解读：口服药止不了痛还有麻醉手段。

世界卫生组织所提倡的疼痛“三阶梯”治疗，就是根据癌痛的轻、中、重三种程度，把治疗分成三个阶段，对其分别采取不同的用药方案进行治疗。其最新的方案是：针对轻度癌痛的第一阶梯治疗，主要应用非甾体抗炎镇痛药物；针对中度癌痛的第二阶梯治疗，主要应用弱阿片药物，如可待因、曲马多等；针对重度癌痛的第三阶梯治疗，主要应用吗啡等强效阿片类药物加辅助镇痛药物。 通过这样规范用药，90%癌痛病人可以缓解疼痛。而余下10%口服药物无法止痛的病人，还可以采取“第四阶段的止痛方法”：医生可根据癌痛患者疼痛不同部位、疼痛性质、疼痛程度、癌肿病情而设计个体化治疗方案，如椎管内和脑室内注药技术、神经阻滞(断)技术、患者自控镇痛技术、皮下埋藏植入泵技术等。“总而言之，癌痛是肯定可以控制住的，医生可以让大多数患者不忍疼痛。” 癌痛治疗越早越好

以往误区：只有当疼痛出现的时候才需要止痛。 专家解读：癌症治疗一开始就对疼痛进行干预。

控制癌痛不应等到疼痛出现才采取措施。癌症患者在接受手术、放疗、化疗等手段治疗癌症的同时，疼痛干预治疗也应随即开始。

很多病人以为随着癌症的进程疼痛会逐渐加剧，若一开始就使用止痛药，到了末期就没有其他止痛药可用，因此他们往往选择“忍无可忍”时才向医生求助。事实上，及时使用止痛药更安全有效，且所需的止痛药强度和剂量也最低。但是如果一味忍痛，不积极地进行干预，发展到了后期，患者经常感到很难精确地描绘出疼痛的部位或性质，癌痛还常伴有强烈的植物神经异常，使病人精神和体力都明显下降，严重影响患者生活，并且影响治疗的效果。 吗啡是重度疼痛首选药物

以往误区：杜冷丁是最安全有效的止痛药，而吗啡等于“鸦片”，一旦吃了就会上瘾。 专家解读：持续规范用药，吗啡药物不会上瘾。

在癌痛治疗中，阿片类药物起到了举足轻重的作用，作为癌痛的主要治疗药物，阿片类药物尤其是强效阿片类药物是治疗中后期癌痛的核心药物。但是，长期以来，一些医务工作者和患者对阿片类药物的认识不全面，不少人误认为使用阿片类药物镇痛会导致患者成瘾，实际上，规范化使用阿片类药物不会导致成瘾的副作用，但非医疗目的使用阿片类药物属于

药物滥用，如反复静脉注射大剂量阿片类药物才可能导致“成瘾”。

数据表明，具有全世界20%以上人口庞大基数的我国，吗啡消耗量只占全球消耗量的0.8%，哌替啶(杜冷丁)却占17%，但实际上杜冷丁既不安全，疗效也有限。所以世界卫生组织并不推荐给慢性疼痛病人肌肉注射杜冷丁。

骨转移癌痛：影响患者生活质量的常见原因

骨骼是恶性肿瘤最常见的转移和受累部位，有时是转移的唯一部位，各种肿瘤均可转移至骨骼。国内一组统计资料发现，肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、肝癌、胃癌是最容易发生骨转移的前5位原发性肿瘤；而我院除疼痛门诊近1000例癌痛患者的资料显示，约50%是肺癌，23%是乳腺癌。随着肿瘤发病率的明显增加和现有诊疗手段的进步，目前骨转移疼痛的患者数量呈增加的趋势。此外，高度恶性肿瘤比例的增加易发生远处转移和骨转移患者生存时间的延长均导致患者数量的激增。骨转移的部位以中轴骨最为常见，四肢远端骨低发。转移对骨组织的损伤模式可分为溶骨型（70%）、成骨型（10%）及混合型（20%）。其中，骨破坏的部位和程度与患者疼痛最相关，尤其是骨破坏对神经的压迫（放散性疼痛）和对躯体稳定性的影响（活动性疼痛）。这些患者的疼痛发生率为50%～90%。疼痛一般很严重，有持续存在间断性加重的现象，有些会因日常活动而加重。因为疼痛一般表现为夜间重于白天，所以患者的夜眠差，精神压力大，早期表现为焦虑，最终出现抑郁。 骨转移癌痛的诊断：强调一个“早”字

因为患者的专业知识不足，而且恐惧肿瘤的复发和转移，所以在临床上，患者常常在骨破坏较严重，疼痛难以控制后才接受专科医生的诊治。当疼痛出现时，患者和家属往往采取自服一些止痛药物或按一般的良性慢性疼痛去综合医院接受诊治。当疼痛逐渐加重，病情进展后，通过CT、核磁、ECT或X线拍片等反复检查发现有骨转移问题时，往往已经失去了最佳治疗的时机。因此，如果肿瘤患者出现颈、胸、腰腿疼痛时，首先要排除其与肿瘤的关系，及时接受骨转移的检查，并且动态观察患者的病情发展，及时到相关的疼痛科或肿瘤科接受诊治。

现代影像可以提供形态学诊断和功能性诊断，可以早期发现骨转移的准确信息。影像检查应该包括准确的定位、定性和对局部及扩散范围的定量评估。MRI显示骨髓和软组织解剖清晰、分辨率高，检出率比X线和骨扫描高12.8%。ECT骨扫描诊断正确率约66%，但对病灶破坏范围和病理性骨折风险的评价无帮助。CT、MRI等与PET-CT互补，可以对骨转移的早期诊断、治疗后的评估有指导价值。 治疗策略：应兼顾骨转移的机制和部位

骨转移导致的癌痛机制来自肿瘤细胞对骨或骨膜上伤害性感受器所施加的化学和机械刺激，以及肿瘤浸润感觉神经所引起的疼痛。一般认为，肿瘤导致的骨破坏、病理性骨折、累及骨膜、神经浸润及肿瘤释放的递质激活伤害感受器等均是引起急性癌痛的原因。另外，肿瘤破坏骨质时产生前列腺素E1（PGE1）和前列腺素E2（PGE2）可致敏周围神经末梢；这种持续性疼痛可引起伤害性感受器的敏化（对伤害性或非伤害性刺激反应过度），在临床上表现为异常性疼痛和痛觉过敏。

骨痛有独特的病理生理学特点。动物模型显示，随着骨破坏的加重，在接收肿瘤部位感觉的传入神经中，平行发生同侧脊髓痛性递质明显增加的现象。此时所需阿片类药物的剂量远高于控制炎症疼痛时所需的剂量。

椎体转移病灶的部位也影响着疼痛治疗的选择和效果。如果椎体内转移未破坏椎体后沿，椎体无病理性骨折，则治疗效果好，骨相关事件发生率也较低。单一病灶应积极给予以

放疗、经皮椎体成形术等为主的治疗。如果椎体后沿受损，脊椎附件已经被破坏，患者一般疼痛较剧烈。此时脊柱的稳定性较差，患者有明显的活动性疼痛，常伴有被动体位及神经性疼痛，增加了治疗难度。部分患者放疗后疼痛会加剧，这可能增加了发生椎体骨折而致脊髓压迫的风险。治疗上以稳定脊椎稳定性和控制疼痛为主，可考虑微创介入治疗、外科手术治疗、放疗、化疗及同位素治疗等。其中磷酸盐类药物、镇痛药物是治疗的基础。外周长骨转移主要是病理性骨折导致的肢体活动性疼痛，需要及时给予肢体制动或内固定治疗。 治疗方案:个体化是重点

目前骨转移癌痛的治疗方法包括：放疗、化疗、核素治疗、生物治疗、磷酸盐类药物治疗、经皮椎体成形术、微创介入治疗、手术治疗、阿片类镇痛药物、非甾体抗炎药物、抗抑郁药物、抗惊厥药物等。面对如此多的治疗方法，如何选择和制定个体化的治疗方法，目前还未达成统一的认识。虽然已有专业学会制订了骨转移治疗共识，但具体到患者身上，存在接诊的专科医生不同而导致治疗方法不同的现象。在能够接触骨转移患者的科室中，哪些科室应该成为主导科室，或患者出现骨转移后到哪个科室治疗更合适？目前没有一个明晰的结论。从患者的角度出发，骨转移治疗主要（理想的）目的是减少骨破坏，尽量消除病灶，并使骨结构修复到正常；防止骨破坏导致的进一步损伤，如骨折、截瘫等；缓解骨转移导致的疼痛及消除骨相关事件和提高患者的生存质量。围绕着这些目的，根据患者的病情特点，选择相应的治疗方法。

骨转移癌痛的治疗包括全身治疗和局部治疗。当骨转移为单发病灶时，首选局部病灶放疗。如果为多发性骨转移，可以采用同位素治疗。双膦酸盐类药物是基本治疗药物，规范使用可明显降低骨相关事件发生率。 治疗选择：各方法均显优势

经皮椎体成形术 这是近年来在临床上广泛应用的微创治疗技术。经影像学引导行骨穿刺，然后将骨水泥注入骨转移病灶，当骨水泥固化后，疼痛可即刻缓解。同时，骨骼结构的稳定性也有了明显的提高，但多发病灶或椎弓根破坏的病例不宜采用此技术。 骨转移外科手术治疗 其目的是切除肿瘤，椎管内减压，骨缺损修补及骨骼结构的生物力学重建。一般椎体减压术在24小时后实施，肢体功能大多数难以恢复。外周病理性骨折时，内固定技术可使肢体功能获得部分恢复，并减轻疼痛程度，尤其是减轻活动性疼痛。 微创介入治疗技术 该技术主要用于治疗上述治疗方法效果不佳，难以控制的爆发痛，被动体位及活动性疼痛的患者。这些患者的骨转移病灶一般会压迫神经，或有病理性骨折。目前国内外多采用射频热凝消融技术治疗，部分患者可使用酒精消融的方法。

镇痛药物 这是治疗骨转移癌疼痛的基本方法。在疼痛初期，疼痛程度为轻中度时，可选择非甾体抗炎镇痛药物；当疼痛进一步加重时，应加用阿片类镇痛药物；若患者有神经源性疼痛的表现，应及时添加抗抑郁或抗惊厥类辅助药物。需强调的是，阿片类药物、非甾体抗炎镇痛药物、抗抑郁或抗惊厥药物等的联合应用是骨转移癌痛镇痛药物治疗的基本原则。此外，如果患者表现为难治性骨转移癌痛的特点，一般在联合用药治疗缓解不明显时，需考虑微创介入治疗。

总之，目前骨转移癌痛治疗尚无公认的治疗模式和指南，患者的治疗可能因接诊医生的专业观点和技术掌握程度而异。因为骨转移癌痛属边缘学科，涉及多学科的治疗技术，所以如何给每位患者制定和实施个体化治疗方案是决定预后的重要因素。采取多学科会诊制度，制订个体化治疗方案，给予序贯治疗，并及时对治疗结果予以评估和调整，这可能是治疗骨转移癌痛的一种合理方式。

癌痛护理

近年来，癌症的发病率在不断上升，疼痛是癌症患者的一个最常见的主要症状。据统计，癌症患者中30%～50%伴有不同程度的疼痛。在有癌痛的患者中，50%伴有中等程度或剧烈的疼痛，30%的患者有剧烈或难以忍受的疼痛。癌痛，限制患者的活动，减少食欲，影响睡眠，严重的会产生焦虑、恐惧、抑郁等不同程度的精神障碍，给家庭增添精神压力，增加经济负担。因此，癌痛护理有很大的临床和社会意义。笔者根据长期的临床实践，总结出以下几点护理措施，供大家参考。 药物止痛护理

在临床上，药物是癌痛的主要治疗方法。我们要全面、准确、及时地评估疼痛的时间、程度、部位、性质、持续性和间断性、疼痛治疗史，疼痛对患者和家属的影响等。根据评估结果遵医嘱按三级止痛原则给予镇痛药，给药时要特别注意以下几个原则：

1. 按时给药：严格掌握镇痛药的半衰期，有规律地给药，可预防疼痛的发生，并防止加重。

2. 个体化给药：根据病人的性别、年龄、体重、耐药性的不同区分给药。要注意患者的实际疗效，选择适当的剂量，以达到有效镇痛为目的。

3. 口服给药：在可能的情况下，力争口服给药。既可保持患者的独立性，又便于病人长期服用，能免去长期注射给患者带来的疼痛和伤害。如不能口服应考虑直肠或经皮下给药。 4. 按阶梯给药：按由弱到强，由小到大，由少到多的原则，逐渐加量，不要等病人需要时才用，要有规律的按点用药，并仔细观察疗效及副作用。

5. 注意具体细节：从最简单的剂量方案及创伤最小的止痛疗法开始；不要用安慰剂治疗癌痛，安慰剂并不能真正止痛；病人对阶梯药物在不良反应的敏感性上有很大差异，用时要留心：杜冷丁只可用于短时的急性疼痛止痛，若大剂量用会出现震颤、幻觉、抽搐、肌阵挛和癫痫发作等；长期使用二氢挨托菲可导致明显的精神依赖及躯体依赖，不能用于癌痛的常规治疗。

非药物止痛法护理

1. 转移止痛法：可以叫病人坐在舒适的椅子上，闭目养神，先想自己童年有趣可乐的事，或想自己愿意想的任何事，每次20分钟，也可根据个人喜好，放一些轻松高调的音乐，让病人边欣赏边随节奏做打拍，摇手等动作，还可以让病人看一些笑话、幽默小说、听一段相声来取乐，这样都可以分散注意力，增强止痛效果。

2. 放松止痛法：全身松弛可给人轻松感，同时肌肉松弛可阻断疼痛反应。叫病人闭上双目，作叹气、打呵欠等动作，随后屈髋屈膝平卧，放松腹肌、背肌、脚肌，缓慢作腹式呼吸，或者让病人在幽静环境里闭目进行深而慢的吸气和呼气，并随呼吸数1、2、3„„使清新空气进入肺部，达到止痛目的。

3. 物理止痛法：可以通过刺激疼痛周围皮肤或相对应的健侧达到止痛目的。刺激方法可采用局部用薄荷油、樟脑酊、冰片等涂擦，也可以采用各种温度的湿敷，阻断疼痛信息向大脑的传递，如用水袋或冷湿毛巾作冷湿敷，或用65度热水袋放在温毛巾上作热敷，每次20分钟。

心理护理

疼痛是因人而异的，疼痛的程度常与人们对过去经验的回忆，痛因的分析，情境的理解，注意的程度，后果的预料等心理活动有关，所以疼痛有相关的随机性和可变性。癌痛患者大多存在不同程度的恐惧、焦虑、悲观、失望等消极心理情绪，个别患者甚至还有轻生的念头。故采取有针对性的心理护理措施十分必要。

1. 建立良好的护患关系：良好的护患关系是心理护理的前提。护士在病人面前始终都要表现出语言大方得体，举止端庄沉稳，工作认真负责，给患者以信任感和安全感。

2. 疏泄：主动热情关心病人，抽一定时间陪伴病人，倾听其诉说心中的焦虑，并表示

理解和同情，消除其孤寂感，让其体会到他并不是孤立地承担痛苦。

3. 安慰：安慰要恰到好处，既强调有希望的方面，又不能过于乐观，帮助病人分析疼痛的反应性，通俗易懂地解释疼痛有关的生理心理学问题。

4. 暗示疗法：让患者认识到，疼痛是机体与病魔作斗争而表现的保护性反应，说明机体正处在调整状态，疼痛感是暂时的，只要打败病魔，疼痛自然消失，鼓励患者增强侠心和信心。

5. 家属的心理护理：亲人的关心对患者至关重要。指导家属要积极配合医护人员，给病人以安慰、鼓励和支持，使患者从精神上摆脱对疼痛的恐惧和害怕，增加对生活的希望。 加强基础护理

由于疼痛的折磨，患者大多自感身心疲劳，长期卧床休息，采取被动卧位，多数还影响到患者的日常生活自理能力。因此，应加强各项基础护理，注意患者皮肤、口腔、呼吸系统、泌尿生殖系统等的护理，防止各种并发症的发生。尽量为患者创造一个安静、舒适、无痛苦的环境，从而提高患者对疼痛的耐受性。

总之，癌痛不但影响患者的生理变化，还对其心理造成巨大伤害。要提高癌症患者的生活质量，减轻心理负担，延长有效寿命，并增加癌症的成活率，就必须有效地控制癌痛症状。因此，临床一线医护人员要对癌痛护理加以重视，共同努力去攻克这一难题，给癌痛患者带来福音。

从指南看阿片类药物癌痛治疗 双击自动滚屏 文章来源：互联网 发布者：peng 发布时间：2009-8-27 22:43:00 阅读：97次

阿片类药物在镇痛治疗中不可或缺，被广泛用于中、重度癌性疼痛的治疗。近年来，阿片类新药和新剂型不断涌现，使临床医师在镇痛治疗时有了更多选择，也使更多学者更加关注阿片类药物的规范化应用。临床实践指南是连接研究证据与医疗实践的桥梁，是规范临床实践的有效途径，以其权威性和可操作性得到临床医师的广泛认可，例如世界卫生组织（WHO）镇痛指南和美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南已经为业内同行所熟知。WHO三阶梯镇痛指南提出的坚持口服、按时、按阶梯、个体化治疗及注意具体细节这五项原则已为各国指南所接纳，并有所丰富和发展。NCCN成人癌痛指南于2000年初次颁布，自2005年以来每年更新，日臻完善，是近年全球癌痛治疗领域最先进和权威的指南之一。 疼痛程度是阿片类用药依据

疼痛是患者的主观感觉或感受，相信患者的主诉是癌痛评估中最基本的原则。疼痛程度仍是选择阿片类药物治疗的主要依据，轻度癌痛初始治疗时用第一阶梯药物，中至重度癌痛则需阿片类药物治疗。对已经过镇痛治疗的轻度疼痛患者和有第一阶梯药物使用禁忌证的轻度疼痛患者，现在认为可直接使用阿片类药物镇痛。

WHO三阶梯指南推荐按疼痛程度“阶梯”用药，在各国指南中这一阶梯模式开始逐渐模糊或淡化，不再机械地按阶梯分割，而是把疼痛看作一个连续的过程，将阿片类药物的使用扩大到所有癌痛患者，被形容为“乘电梯”直达阿片类用药。 阿片类药物的给药途径

各国指南都强调能口服尽量口服的原则。口服片剂是最简单、方便的首选给药途径，绝大多数癌痛患者都能采用此方法用药。由于患者对不同阿片类药物的反应可能不同，若不能耐受一种口服阿片类药物，应选择其他口服阿片类药物，而不是直接选择口服外的给药途径。当患者存在吞咽困难或食道狭窄等并发症不能吞咽片剂时，可酌情考虑口服止痛液或其他剂型。

合并口服吸收障碍或完全性肠梗阻等并发症时可考虑其他给药途径。除大家所熟知的

透皮贴剂、皮下注射、静脉注射外，近年来随着阿片类新剂型的出现，可选的其他给药途径还有经口腔黏膜吸收的锭剂和泡腾片、经鼻黏膜吸收的喷剂、经直肠吸收的栓剂等，硬膜外或鞘内注射等也被更多采用。

选择口服片剂以外的给药途径应先评估患者的获益风险比；要尊重患者意愿和国情；要考虑患者同时使用的辅助镇痛药物，最好能采用同一给药途径，以方便患者。 阿片类药物的合理选择

弱阿片类药物 近年来许多学者对第二阶梯药物提出质疑，甚至建议取消第二阶梯。第二阶梯药物（主要是可待因）的使用有明显的弱化趋势，并体现在多个指南中。其原因在于：①癌痛多为慢性持续性疼痛，有随病情进展加重的趋势，多数第二阶梯药物与非类固醇抗炎药（NSAID）制成复合剂型，长期服用副作用不易控制，疼痛加重时增加剂量也不方便，患者从第二阶梯向第三阶梯转换时还要忍受不必要的疼痛；②研究表明，在治疗中度疼痛时，第二阶梯药物的疗效不比足量NSAID好，也不比小剂量吗啡好，而且吗啡的治疗费用相对便宜；③从药理学角度看，可待因是吗啡的前体药物，主要在肝脏与葡萄糖醛酸结合，约15%经脱甲基转化为吗啡来发挥其止痛作用，故不需要第二阶梯药物。

认为从临床实践角度考虑，第二阶梯药物是连接第一、三阶梯的桥梁，有其存在的必要性和适合的人群，目前还不应盲目提倡取消第二阶梯，但可试用小剂量吗啡治疗中度慢性疼痛患者，对不宜用第二阶梯复合剂型止痛的患者，此举可以达到最佳、最快的镇痛效果，减少副作用并节省治疗费用。

强阿片类药物 WHO指南推荐的第三阶梯药物为强阿片类，首选药物为吗啡。近年，吗啡以外的第三阶梯药物不断用于止痛治疗，如羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、美沙酮等。但因对吗啡的使用经验较多，而且其价格便宜、容易得到，因此一直被广泛应用，目前仍是各指南推荐的首选第三阶梯药物。 到目前为止，没有高质量的临床对照试验支持强阿片类药物之间存在止痛效果差异，但副作用却存在差异，价格也存在很大差别，后两点是临床医师根据患者情况选择第三阶梯药物的依据。多个指南均不建议芬太尼用于初次接受阿片类药物止痛的患者。各指南还提出，不同时使用两类阿片类药物。 关注阿片类药物治疗细节

治疗步骤 阿片类药物治疗应分两个阶段。初始镇痛应用即释剂型，给药间隔短，剂量增减方便快捷，能在较短时间内控制疼痛、确定有效剂量，该阶段多被称为阿片类药物的短效滴定阶段。一旦疼痛控制满意，每日所需止痛剂量相对稳定，应及早换用控释、缓释剂型以方便患者，该阶段也称长效维持阶段。癌痛病因复杂，病情不断变化，所以在选择控释、缓释剂型时，在考虑到方便患者的同时，尽应量选择作用时间相对较短的控释、缓释剂型，以便及时调整药物剂量。

阿片类药物间转换 应在患者出现不能耐受的副作用或阿片类药物剂量增加但不能达到满意镇痛效果时进行。要保证转换的安全性，避免药物过量和剂量不足。不同阿片药物转换时都以口服吗啡为参照，并根据患者的疼痛控制程度、年龄及脏器功能酌情调整药物剂量。 副作用防治 各国指南都强调对阿片类药物副作用的预防。在开具阿片类药物处方时，应该给予常见副作用的防治药物，主要为止吐、防治便秘的药物。今年的NCCN指南采纳了最新的循证医学证据，新增甲基纳曲酮用于重度便秘的治疗，在谵妄治疗中加入奥氮平和利培酮，新增地塞米松用于持续性恶心的治疗，这为有效控制镇痛药物副作用提供了新选择。

合并肾损伤时的治疗 肾损伤时药物排泄率下降，容易导致药物体内蓄积，应谨慎用药。绝大多数阿片的代谢产物需经肾脏排泄，没有证据证明在肾损伤时哪类阿片药物更安全。可尝试减少镇痛药物剂量、缩短给药间隔，还可考虑停用控释、缓释剂型，改用即释片剂。

爆发痛的治疗 爆发痛是指基础疼痛控制条件下出现的短暂的、中至重度疼痛。爆发痛治疗前应先明确其产生原因，对预期可能出现的爆发痛给予防治，还要区别患者的疼痛是否为“剂量末期疼痛”，后者多因按时服用的阿片类药物剂量不足所致，一般通过增加剂量即可解决。癌性爆发痛都需要阿片类药物治疗，其单次剂量约为每日阿片药物总量的1/6。应指出，此剂量关系多源自姑息、镇痛治疗专家的建议和共识，并非一成不变。 NCCN成人癌痛指南2009版更新

2009版NCCN成人癌痛指南与2008版相比较，整体结构、癌痛治疗理念和主要原则均保持一致，也与WHO三阶梯镇痛指南一致，即：强调全面评估疼痛是合理选择镇痛方案的前提；关注阿片类药物使用的主要原则和细节；关注并积极防治镇痛药物的副作用；重视癌痛患者的随访和疼痛的再评估；关注影响疼痛的社会、心理因素等。 但新版指南在2008版的基础上仍进行了多处细节修改，有关阿片类药物的修改内容主要有：①重视阿片类药物使用的具体细节，尤其是临床医师使用经验不多的强阿片类药物，如为规避使用风险，在阿片等效换算表中删除了美沙酮的等效剂量，在注释中特别注明芬太尼只能用于已使用过阿片类药物的患者等；②倡导临床医师关注所有镇痛药物的副作用，而不仅限于阿片类药物，把阿片类药物副作用的防治改为镇痛药物副作用的防治；③新增甲基纳曲酮用于阿片类药物所致的重度便秘治疗。 结语

全面评估疼痛是癌痛治疗的前提，合理选择阿片类药物是癌痛治疗的关键，需要临床医师掌握不同阿片类药物的药效学、药代动力学特点以及患者的个体情况。

必须指出，临床实践指南只是为临床医师在较短时间内了解所关注的临床问题提供了一条捷径，它不能代替广大医师群体的丰富的临床实践，我们应理性、科学地看待指南，将其与我国国情相结合，避免教条、机械地套用。

爆发性癌痛治疗进展 双击自动滚屏 文章来源：互联网 发布者：peng 发布时间：2009-7-21 22:55:22 阅读：160次

从广义上讲，癌痛分为2类：第一类是持续性基础（背景）疼痛，即长时间持续稳定的疼痛，通过定时给予固定剂量阿片类药物治疗，可缓解疼痛至可耐受水平；第二类为爆发性癌痛，以散在发生、瞬间疼痛加剧为特征，疼痛强度可超出患者已控制的基础疼痛水平。已有研究显示，爆发性癌痛平均发作时间为30分钟（1-240分钟），64%的爆发性癌痛持续时间低于30分钟，87%事件性疼痛低于60分钟。爆发性癌痛虽有平均30分钟的自限性，但其疼痛强度可由中度疼痛快速达到剧烈疼痛。

第11届欧洲姑息治疗年会共有4场爆发痛相关专题演讲，涉及爆发性癌痛的定义、评估方法、病因、分类、新疗法、新药等各研究领域，此外，还包括爆发性癌痛对患者身体、心理及经济负担影响的专题研讨。从这些专题演讲中，可以看出癌痛治疗理念以及人们对导致癌痛治疗效果不佳现状的认识均有所完善或提高。现将大会有关爆发性癌痛的研究进展作一简要综述，与读者分享。

进一步明确爆发性癌痛定义及特点 所谓爆发性癌痛（BTCP），是指对于已形成相对稳定、持续、适当控制的基础（背景）疼痛的患者，其短暂疼痛强度增强的感受。爆发性癌痛不是单指一种疼痛，而是包括一系列不同性质的疼痛。因此，其诱发因素有多种（如肿瘤相关、治疗相关等），病理、生理机制也可能不同（如伤害性疼痛、神经源性疼痛及复合性疼痛）。而由于诱发因素、病理、生理机制等相同，爆发性癌痛与基础疼痛的关系最为密切。

不同患者之间，其爆发性癌痛的临床特征存在显著差异，而对于同一患者，随着时间的推移，其疼痛特点也会发生变化。然而，爆发性癌痛常常被患者报告为频繁发生、急性发作、持续时间短、强度为中至重度。 口服吗啡并非控制爆发性癌痛的理想药物

使用救援药物是规范性癌痛的基本治疗方法。与定时用药不同，救援药物是需要时使用。对于活动性疼痛或非自发性疼痛的患者，药物应在预计发生疼痛前使用。许多患者最常使用的救援药物为阿片类镇痛剂，而不是非阿片类镇痛药物或辅助镇痛药物。 救援药物的传统用法是口服固定剂量的即释或速释吗啡（或其他阿片类镇痛药物），然而从药效学和药代动力学学角度考虑，口服吗啡或氢吗啡酮、羟考酮等阿片类镇痛药物并非治疗爆发性癌痛的理想药物，因其并不符合事件性爆发性癌痛的特点。口服吗啡镇痛起效时间慢（20~30分钟），达到峰值作用需60~90分钟，因而导致镇痛作用延迟或不能及时缓解疼痛，而药物作用持续时间长（3~6小时）也增加了副作用。

胃肠道外途径给药的吗啡属于快速起效（5~10分钟）的镇痛剂，反复给药可延长作用时间。但由于其临床使用复杂或患者不愿意采用胃肠道外给药的方法，因而限制了胃肠道外途径给药的吗啡在临床上的应用。 新药及新疗法

爆发性癌痛的治疗体系包括评估、针对疼痛病因的治疗、疼痛本身的治疗（针对症状治疗）及再评估。鉴于爆发性癌痛包括一系列不同性质的疼痛，因此，并无一项适合于所有患者治疗的“金标准”，而可能需要制定个体化的治疗策略。爆发性癌痛合理治疗方法的选择依赖于疼痛相关因素（包括病因、病理、生理机制及疼痛的临床特点）和患者自身因素（包括疾病分期、患者的状态和偏好）。

理想的救援药物有如下特点：有效、起效迅速、作用持续时间短、耐受性好、副作用小、患者愿意使用、容易获得且费用低廉。

芬太尼口腔泡腾片 一种含有芬太尼的甜唐锭，可通过口腔黏膜迅速吸收。在临床研究中，芬太尼口腔泡腾片镇痛起效较吗啡、羟考酮和氢化吗啡酮更迅速（P<0.001）。临床试验数据显示，芬太尼口腔泡腾片可在10分钟内降低疼痛强度，这也是爆发痛治疗的重大进展。在一项评价泡腾片吸收技术的研究中，200 Mg芬太尼口腔片达到血浆最大浓度高于200 Mg的非泡腾片和OTFC（P< 0.001）。

鼻腔内给予阿片药物-芬太尼 目前已开发了芬太尼通过鼻腔给药的制剂。最新研究结果显示，对于已对吗啡耐受的癌痛患者，芬太尼鼻腔喷剂滴定到有效剂量（50~200 Mｇ），可在10分钟内有效缓解其爆发性癌痛，且安全性较好，患者对该药的耐受性较好。 鼻腔内给药的药代动力学研究发现，阿片类药物达到最大血药浓度的时间为7~20分钟。而鼻腔芬太尼喷雾剂（INFS）制剂达到静脉最高血药浓度的时间为13分钟，达到动脉最高血药浓度的时间更短，表现出迅速吸收、快速起效。临床研究显示，采用INFS镇痛起效的时间在10分钟内。鉴于其作用迅速且方便，因此，INFS为出现爆发性癌痛的肿瘤患者，尤其伴有恶心、呕吐、口干综合征及口腔黏膜炎患者提供了一种新的治疗选择。 中药外治法在癌痛治疗中的应用 双击自动滚屏 文章来源：互联网 发布者：yang 发布时间：2009-5-10 19:54:15 阅读：244次

疼痛是恶性肿瘤晚期常见的并发症，因西药止痛存在着成瘾性等副作用，中药外治法近年来在癌痛领域得以广泛应用。

1 敷贴法

敷贴法是临床使用最多的方法，一般是将药物制成传统的黑膏药、熬成浓浸膏、制成水

煎液或将药物研成细粉，加适量的基质，用米酒、醋、松节油、鸡蛋清、蜂蜜、猪胆汁或水调和成膏或糊外敷。药物组方多以活血化瘀、温经散寒、行气止痛类中药为主，酌加抗癌药，并辅以芳香开窍、辛温走窜的引经药制成。其中虫类药、毒剧药、鲜活动物药占有一定比重，如蟾酥、雄黄、冰片、麝香、乳香、没药、川乌、草乌、马钱子、地龙、蜈蚣、全蝎、地鳖虫等常用于治疗癌痛的处方中。敷贴方法可分以下几类：

1.1 痛处外敷

直接将药物敷于疼痛部位，有效成分穿透皮肤、粘膜，经透皮吸收而起效。由于药物直接作用于痛处，因而对癌痛可收到立竿见影的止痛效果，且止痛持续时间长、疗效确切。 郑玉玲等[1]采用刺猬皮、血竭、生乳没、川芎、地鳖虫、冰片等组方，制成传统膏药敷贴痛处，多数患者20min后疼痛缓解或消失。对不同部位的疼痛缓解率和缓解时间分别为：胸部85%，12144ｈ±43ｈ；腹部80%，832ｈ±35ｈ；四肢72%，629ｈ±21ｈ。 张明等[2]用松节油适量调制成消积膏(败酱草、地鳖虫、莪术、全蝎、大黄、半枝莲、黄药子、山慈姑、乳香、没药各15ｇ，鼠妇、鳖甲、蚤休各30ｇ，马钱子10ｇ，冰片、血竭各6ｇ，蜈蚣6条，麝香0.5ｇ，蟾蜍0.3ｇ)外敷治疗130例癌痛，总缓解率为79.3%，平均显效时间0.5ｈ，最快者2min即可止痛，疼痛缓解时间均＞4ｈ。

徐素红[3]采用去刺仙人掌(鲜)捣成泥状，五倍子、生大黄、冰片、制马钱子各50ｇ研末后与仙人掌和为膏状治疗各种癌性疼痛。另方(大黄、姜黄、黄柏、皮硝、芙蓉叶各50ｇ、冰片、生南星、乳香、没药各20ｇ，雄黄30ｇ，天花粉100ｇ)研细调糊贴敷患处，尤适于肝癌，胰癌疼痛的治疗。

陈庆强[4]采用生川乌、生南星、生半夏末、冰片等份，生马钱子为上药总量的1/8，加适量的芙蓉叶，捣成糊状，外敷治疗肝癌、肺癌、胃癌及肠癌等所致疼痛，总有效率为80%。 夏黎明[5]将57例肿瘤疼痛按中医辨证分为寒痛、气滞血瘀、阴虚血亏三型，用自制镇痛膏(甘遂、元胡、冰片、血竭、威灵仙、芙蓉、地鳖虫、干蟾皮。前六味药与后两味药以3：1比例配伍)外敷治疗，疼痛总缓解率为80.7%，缓解时间平均为662ｈ±148ｈ。

周有德[6]用消痛散(生乳没、酒大黄、生栀子各30ｇ，丹参、黄柏各20ｇ，木香、赤芍、白芷、丁香、生蒲黄各15ｇ，冰片10ｇ，生石膏150ｇ，蓖麻仁20粒，卷柏50ｇ，少许白醋和鸡蛋清)外敷患处体表，治疗癌痛24例，总有效率为91.67%。

韦艾凌[7]选用半枝莲、青皮各30ｇ，龙葵15ｇ，斑蝥6ｇ，三棱、莪术、冰片各12ｇ等13味药以白酒浸泡制成湿敷Ⅰ号，纱布浸湿温敷痛处，治疗癌性疼痛35例，轻度缓解8例，无效5例。

1.2 穴位外敷

穴位敷药常配合患处敷药使用，一方面有药物的直接作用，另一方面借助经络的传导作用，使药物能发挥全身治疗作用，提高痛阈，调节神经、体液系统功能，从而增强中药的止痛效果。

姜智虎等[8]用冰片(研末)1ｇ左右，均匀地撒在鲜蟾皮上(揭取皮时尽量不破坏毒腺)，外敷在涂有蒜汁的部位，2次/ｄ。敷药部位的选择：以痛点为一部位，另一部位选择背部俞穴，如肺癌、皮肤癌选择肺俞；肝癌选择肝俞；胆囊癌选择胆俞；胃癌、乳腺癌、食管癌选择胃俞；胰腺癌选择胰俞。治疗癌性疼痛42例，结果总有效率为95.2%。一般用药10min～30min起效，持续时间5ｈ～8ｈ。

王劲等[9]用古验方华佗麻药神方(川乌头、草乌头、生南星，生半夏各7、81、2、5ｇ、胡椒15625ｇ、蟾酥625ｇ、荜菝78125ｇ、细辛15625ｇ，将上药分别研末和匀，撒在中医传统用黑药膏上或制成巴布剂，外敷于体表疼痛部位或相应穴位，观察82例，近期止痛总

有效率为85.37%，起效时间1ｈ～4ｈ。

莫笛[10]采用两方治疗16例晚期癌痛患者，疗效显著。Ⅰ号方组成为红乌柏、木鳖子、乳香、没药、沙姜、小茴香、白芷、丁香、蓖麻仁等；Ⅱ号方组成为蟾酥、细辛、草乌、生川乌等，以上两方等量研细末，以鸡蛋清调之，敷贴患部及相应穴位，用药时先以Ⅱ号方敷患部，再以Ⅰ号方敷盖之，治疗总有效率为93.8%。

1.3 专病疼痛外敷

疼痛是肝癌晚期患者、癌性胸膜炎患者最痛苦的症状之一，多因癌肿无限制生长，侵犯胸膜、神经、骨膜或脏器包膜被牵拉所致，中药外敷针对患者临床表现特点和病种不同，辨证辨病施药，不仅可缓解癌痛还能控制肿瘤发展，常能收到意想不到的效果。

对于肺癌疼痛，花海兵等[11]选用阿魏、五倍子、木鳖子、大黄、冰片按 3:1:2:4:6混合研末，加基质及氮酮制成消痛膏外贴治疗60例癌痛，近期疗效佳，有效率达90%，对轻、重度疼痛的缓解率分别为100%和63.6%。辨证分型治疗结果表明：消痛膏对气滞不通胀痛型缓解率最高(100%)，其次为血瘀经络型(94.4%)和痰瘀蕴结型(88.8%)，对肺阴不足的隐痛效果最差(60%孟庆珍[12]临床上对癌性胸膜炎疼痛用外敷方(延胡索40ｇ，血蝎、乳香、没药、桃仁、红花各20ｇ，薏苡仁60ｇ，冰片5ｇ)局部外敷取得明显疗效。

对于肝癌疼痛，李佑力[13]用897软膏(乳香、没药、干蟾皮、甜瓜蒂各30ｇ，龙胆草、细辛、公丁香、冰片、白花蛇舌草、铁树叶、三棱、莪术各15ｇ等20余味药，基质为植物油，蜂蜜等)外敷痛处，治疗31例，结果疼痛完全缓解9例、明显缓解16例、轻度缓解4例、无效2例，总有效率92.6%。起效时间5min～60min，显效时间1ｈ～8ｈ。

朱玉明等[14]以稀蜂蜜水将山慈姑、冰片、朱砂、雄黄、红大戟、千金子霜、麝香、五倍子等调成糊状，制成玉枢丹敷贴于肝区肿块或疼痛明显处，治疗28例中显效9例、好转15例、无效4例。起效时间1ｈ～15ｈ，显效时间1ｈ～6ｈ，总缓解时间5ｈ～20ｈ。 胡怀强等[15]以昆布、海藻、灵芝、郁金、香附、白芥子、鳖甲各200ｇ，大戟、甘遂各150ｇ，马钱子100ｇ，蜈蚣100条，全蝎120ｇ，蟾酥80ｇ，鲜桃树叶10kg，用水煎浓缩法制成癌痛膏，上撒少量麝香，涂于白布上敷贴肝区，治疗肝癌疼痛46例，有效率100%。

2 涂擦法

涂擦法是将药物制成膜剂或用适当的溶剂浸泡，取药液涂抹患处治疗癌痛的方法。本法制剂简单，使用方便，且止痛作用迅速，一日内可反复用药多次，止痛效果良好，患者乐于接受。

李佩文等[16]采用元胡、丹参、台乌药、蚤休、地鳖虫、血竭、冰片的75%乙醇浸泡液涂抹痛处，平均止痛缓解率为79.2%，平均缓解时间为6.42ｈ。

强瑞耀等[17]取朱砂、乳香、没药各15ｇ、冰片30ｇ，用米酒浸泡的药液连续涂抹痛处至疼痛减轻或缓解为止，适应于各种癌痛。

李园等[18]选用元胡、乌药、土鳖虫、丹参、红花、血竭、冰片等药物制成祛痛喷雾酊治疗癌痛54例，总有效率79.63%，优于强痛定对照组72.73%；在止痛起效时间、持续时间以及对不同程度的癌痛缓解率均优于对照组(P＜0.01)；动物实验结果表明，该方止痛机理可能与导致初级传入神经末梢在脊髓内释放的Ｐ物质减少有关。

潘惟杰[19]用雷公藤根皮、阿魏各90ｇ，白芥子、穿山甲、生大黄、肉桂各30ｇ，五灵脂、皂角刺各20ｇ，蟾酥10ｇ制成加味雷击液膜剂涂抹痛处皮肤表面，治疗癌痛12例，显效2例、有效4例、好转3例、无效3例，无1例发生皮肤过敏反应。

3 灌肠法

适于胃肠消化系肿瘤疼痛的治疗，组方灵活，用药可根据症状加减，止痛效果较好，还可不同程度地缩小肿块，促进胃肠功能恢复。

刘如瀚[20]用手拈散(延胡索、没药、香附、五灵脂各10ｇ)加味，气滞加木香、枳壳；痛甚加地金牛、蟾酥(后下)、蜈蚣；便秘加大黄(后下)；脾胃气虚加黄芪、党参；胃阴不足加沙参、麦冬；脾肾阳虚加附子、肉桂。灌肠治疗胃癌疼痛30例，结果显效10例、有效17例、无效3例，总有效率90%。

4 穴位离子导入法

此法结合现代电子技术，通过外部施加的电磁作用，增强药物的透皮量，因而药物作用发挥更充分，止痛效果更佳。

万冬桂等[21]将元胡、乳香、没药、丹参各100ｇ，徐长卿150ｇ，用75%酒精浸泡所得药液加少量冰片及二甲基亚砜浸湿BG型电子止痛治疗仪的电极套，并将电极(铜板)套入其中，置于所选穴位上做中药离子导入。选穴：胸痛取内关、膻中、阿是穴；腰腿痛取环跳、肾俞、阳陵泉、昆仑等穴；肩背痛取天宗、肩、阿是穴等；内脏痛取相应脏腑的俞、募、原穴；血瘀明显配血海、膈俞；痰凝配丰隆；气滞配行间或太冲。治疗癌性疼痛18例，结果完全缓解3例、中度缓解12例、无效3例，有效率为84%。

5 问题与展望

中药外治法近年来广泛用于癌痛的治疗，且方法多样，往往在常规止痛西药无效的基础上施治，仍能显示出较好的疗效，其止痛作用迅速，维持时间长，疗效可靠，基本无毒副作用，无依赖性、成瘾性，很多中药既有良好的止痛作用又有抗癌缩小瘤体作用，并可提高机体免疫力而延长生命。目前，癌痛治疗多限于单纯的疗效观察，且疗效标准很不统一，多数处于低水平的重复，缺乏前瞻性的全面严格的临床科研设计。药物剂型多为传统的膏药、散剂，透皮吸收效果差，影响药效的发挥，且临床使用很不方便。今后研究应设对照组观察，制定统一的疗效判断标准，加强对疼痛的辨证分型研究，引进现代新技术、新方法，从众多的外用止痛中药中筛选出疗效更确切、毒副作用更小的药理成份，制成方便临床使用，药物释放吸收性能好的剂型，加强药物制剂及其作用机理的基础研究，这对揭示外用中药的止痛机理，促进中药的现代化有深远意义。