子宫肌瘤的腹腔镜治疗

【文章编号】1671-0800（2019）07-0849-03所有合并严重内科疾病不适宜麻醉或不能耐受手术 者均为手术的禁忌证；包块体积过大（体积大于孕3 子宫肌瘤是子宫平滑肌细胞的良性增生性病 变，是最常见的、女性特有的生殖系统良性肿瘤。排

除种族差异，世界范围内平滑肌瘤的发生率为25%

〜60%, 50岁女性的发病率更是高达70%。其中，

30%的患者伴随异常子宫出血（月经过多导致贫血）

和盆腔脏器受压（泌尿系统症状、便秘）等症状。此

外，子宫肌瘤还可引起盆腔疼痛、不孕和产科并发症。 尽管子宫肌瘤发生率高，但目前尚缺乏良好的一级

预防或者预测手段。循证医学证据表明，无症状的 子宫肌瘤通常不需要处理,仅需要常规随访即可。尽

管药物治疗的发展改善了子宫肌瘤的治疗管理，然 而许多有症状的子宫肌瘤最终仍需要进行手术治

疗。遗憾的是传统开腹手术无法有效避免创伤大、 恢复慢、术后腹腔粘连等缺点。Semm与Reich分别

于1984年、1989年报道了腹腔镜辅助下阴式子宫切 除术，开启了妇科腹腔镜手术的新纪元。随着医学

技术的不断发展，腹腔镜微创治疗技术因其视野清

晰、切口美观、疼痛轻、创伤小、平均住院时间短等优 点现已被广泛应用于临床。1子宫肌瘤腹腔镜手术的适应证及禁忌证腹腔镜手术的适应证主要针对有特定症状的子

宫肌瘤，其最常见的症状为异常子宫出血或盆腔器 官压迫症状。未得到证实的适应证包括：子宫肿瘤

的评估、不孕合并子宫肌瘤以及产科并发症的预防;作者单位：630038重庆，陆军（第三）军医大学附属第一医院

（西南医院）通信作者：梁志清，教授、主任医师、博士生导师；中华医学会

妇科肿瘤学分会副主任委员，中华医学会妇产科分会常务委员，中国 人民解放军妇产科学会主任委员，中国医师协会重庆市妇产科分会

会长,中华医学会重庆妇产科分会副主任委员;先后获国家自然科学 基金资助项目8项，获得国家科技部及重庆市科委公关项目多项，近

3年获得重庆市攻关项目1项,军队重点项目1项，国家自然基金面

上项目 1 项;发表 SC1 论文 60 余篇。Email:zhijzliang@yahoo.com个月子宫）、弥漫性腹膜炎、重度盆腹腔粘连及盆腔

炎性疾病急性期的患者也均不适宜行腹腔镜手术。2腹腔镜手术穿刺孔位置的选择目前常用的穿刺位置选择方式有两种。其中第

一种方式的监视孔位于脐部（10 mm Trocar）；操作孔

1 - 2个：在两侧下腹部放置两个10〜12 mm Tro

car。为了避免损伤腹璧的神经或血管（骼腹股沟神

经和骼腹下神经、腹壁浅动脉和腹壁下动脉），左、右 下腹操作孔的位置应在距离骼前上棘尾侧和内侧均

约2cm处,在腹道肌边缘以外。对于需要广泛分粘

或者缝合的患者，可以放置第3个操作孔（5mmTro-

car）,置于耻骨以上或者是侧腹璧平脐水平,此操作

孔的位置主要由子宫大小，或者操作部位的高度决

定，同时应保持操作器械与观察镜的适当距离，避免 相互干扰。此种穿刺方式的优点为操作孔对称，对

于盆腹腔左右侧的操作具有相同的优势，且器械之 间空间充足，避免了互相干扰。但术者并非处于一

个舒适的操作姿势，手术时间较长时容易疲劳，且缝

合时需做第四穿刺孔，增加了患者的创伤。国内较常采用第二种方式，即非对称穿刺方式， 术者位于患者左侧，监视孔同上；操作孔1位于左骼 前上棘内侧10〜20mm处5 mm Trocar,操作孔2位

于上述两点连线中点的稍外侧（5 mm/10 mm Trocar） 0

此方式的优点为操作者手术时处于一个较为舒适的 姿势。缺点为处理盆腹腔左侧较右侧稍困难,但这一

缺点经过一定的训练便可克服。3子宫肌瘤腹腔镜治疗手术方式的选择子宫肌瘤的腹腔镜手术方式主要取决于肌瘤的 位置、大小、数量以及患者的生育意愿。对于某些类

型的黏膜下子宫肌瘤，宫腔镜手术是安全有效的治疗

・850・方式。对于无生育要求的女性可采用腹腔镜子宫切

Modern Practical Medicine, July 2019, Vol. 31, No. 7返折腹膜，切开阴道后壁,分离宫颈直肠间隙达直肠腹 膜返折，腔镜下剪开返折腹膜，依次电凝、缝扎、切断双

除术作为标准术式。值得注意的是子宫切除术后，每

30例中就有1例遭遇重大不良事件，其病死率在0.4%。 侧紙韧带、主韧带及子宫血管。经阴道取出游离的子

〜l%0o而对于保留生育功能的女性则可采用腹腔镜子 宫肌瘤剔除术进行治疗。宫，充分止血并缝合残端。该手术术野小，经阴道操

作间隙狭窄，要求术者具备较好的阴式手术经验，而 腹腔镜技术仅具有辅助作用。3.1腹腔镜子宫切除术主要手术方式有以下4种:

腹腔镜下子宫次全切除术(LSH)、腹腔镜筋膜内子 宫切除术(CISH)、腹腔镜下全子宫切除术(TLH)和

3.2腹腔镜子宫肌瘤剔除术1%〜2%的不孕由子

宫肌瘤导致，尤其是国际妇产科联合会(FIGO)分期为

腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH) oTLH的主要步骤:经阴道置带杯举宫器上推子宫,

双极电凝切断对侧子宫圆韧带、输卵管和卵巢固有韧 带及宫旁组织至杯缘处;切开腹膜反折处下推膀胱至

杯缘下，助手将举宫器偏向一侧,暴露宫颈对侧，于杯

缘下双极电凝处理并剪断子宫动脉，同法处理对侧; 切断主韧带及紙韧带，单极沿宫颈外口环形切下子

宫，从阴道取出子宫后缝合阴道残端。其特点为子宫

和宫颈均切除，整个操作(包括阴道穹隆的缝合)都可 在腹腔镜下进行。优点为完全切除子宫，防止残留组

织癌变，且术野更清晰，操作更安全、准确；手术难点

为膀胱腹膜反折及子宫动脉的处理，但随着腹腔镜技 术的普及，许多县级医院均已顺利开展该手术。LSH前面的处理方式同子宫全切术,处理完子宫血 管后，在子宫颈峡部下1 cm位置宫颈处套上套圈，收紧 套圈后，在套线上方位置切除并粉碎子宫体从10mm操

作孔取出。该手术保留了患者宫颈，同时也保留主、紙 韧带,最大限度地保持了盆底组织原始的结构。值得注 意的是，子宫次全切除术后残留宫颈有发生癌变的风险,

其占同期宫颈癌的比例为1.5%〜7.8%。故进行此类手

术的患者需要严格地执行宫颈癌筛查；同时，避免对宫 颈癌高危患者行子宫次全切除术。有研究显示旋切肌

瘤或宫体可能会增加播散性平滑肌瘤发生或肉瘤散播

的风险，故行子宫或肌瘤旋切建议在标本袋中谨慎进行。CISH处理子宫血管及膀胱腹膜反折操作同前。

宫颈套圈后不收紧，用宫颈旋切器旋切宫颈移行带、

宫管黏膜及子宫内膜穿透浆膜层，从阴道取出后收紧 套圈，在套圈上1 cm的位置粉碎子宫并取出后加固

套圈。该手术的优点同子宫次全切除术，但同时也具 有增加播散性平滑肌瘤发生以及肉瘤散播的风险。LAVH在传统阴式子宫切除术的基础上发展而来，于

膀胱沟下打水垫并切开阴道前壁，分离膀胱宫颈间隙至

0~2型的子宫肌瘤可干扰受精卵的着床。据统计,

在肌瘤造成宫腔形变的病例中，行肌瘤切除术患者的 受孕率显著高于未行肌瘤切除术的患者。一般认为妊

娠相关的雌激素、孕酮水平升高及子宫血流增加等因 素都能影响子宫肌瘤的生长。整个孕期50%~ 60%的

病例中，肌瘤大小保持稳定(体积变化V 10%),22%~

32%体积增大,8%~ 27%体积缩小。子宫肌瘤可在孕

早期迅速长大扩张子宫或在孕后期影响子宫收缩。所

以也可在孕前行切除子宫肌瘤预防产科并发症。相比较其他微创治疗方式而言，腹腔镜子宫肌瘤 剔除术优势较为明显。对于有生育要求的女性而言,

不建议采用子宫肌瘤栓塞术(UFE),因其安全性尚不 明确。一系列研究表明UFE术后的自然流产率高于

肌瘤切除术后(17%~ 30% vs 15%) ,UFE术后的早产

率也高于肌瘤切除术后(16%~ 22%vs 3%),且栓塞后 的产后出血率高于一般产科人群(18%vsl%〜5%)o

其他微创操作如子宫动脉栓塞、肌瘤冷冻消解、射频消

融、磁共振引导下冷冻治疗(MDC)以及聚焦超声治疗

(HIFU)的有效性和安全性(尤其对于有生育要求的年

轻女性)尚未得到证实。通常,肌瘤直径小于10 cm或肌瘤个数小于4个的 患者较适合行腹腔镜子宫肌瘤剔除术。但肌瘤的大小以 及个数并非限制该手术开展的决定性因素，一项针对332

例直径为1〜20 cm、47%为多发性肌瘤(最多达8个肌

瘤)的研究显示手术中转开腹率仅为1.5%。当然,手术难 度会随着肌瘤数量或道径的增加而增加,必然导致术中

出血量和各种并发症的增加，意味着对术者的手术技巧

要求更高。在行子宫肌瘤剔除术的同时还应警惕子宫

肉瘤，一项针对10731例行腹腔镜子宫手术的研究显示, 肉瘤的发生率为0.06%,子宫内膜癌的发生率为0.07%„

对于肌瘤剔除术中子宫破坏严重的患者推荐的受 孕间隔时间至少为3 ~6个月。若患者术后难以受

现代实用医学2019年7月第31卷第7期

• 851 •品监督管理局（FDA）尚未批准血管加压素用于减少 子宫肌瘤剥出术中的失血。孕,应早期行子宫输卵管造影或宫腔镜检查以评估子

宫腔和输卵管情况。经腹肌瘤剔除术后2~ 14年的 妊娠率为42%~ 87%,具体情况取决于肌瘤的位置、

大小以及患者不孕病史。肌瘤剔除术并不会显著增 加后续妊娠时子宫破裂的风险，一项针对2 050例接 受腹腔镜下肌瘤剔除术患者长达42个月（平均值）的

5子宫肌瘤的单孔腹腔镜手术近几年单孔腹腔镜的兴起在国内掀起了新的热

潮。单孔腹腔镜手术是较新的腹腔镜技术，相比较 常规多孔腹腔镜的主要优势在于切口更加美观，经

随访显示:在386例妊娠的患者中，仅1例于孕33周

时出现自发性子宫破裂。尽管如此，美国妇产科医师 学会（ACOG）仍推荐既往有子宫肌瘤剔除术史的女性 在妊娠37〜38“周行剖宫产。脐做2.5 cm纵切口，进入腹腔，放置切口保护套，建 立气腹进行手术操作。单孔腹腔镜的手术操作同常 规腹腔镜,但由于器械间的间距较小,器械之间互相

干扰而产生“筷子效应”。但这一效应可通过手术技

4腹腔镜子宫肌瘤剔除术中减少出血的措施腹腔镜子宫肌瘤剔除术的失血量相对于经腹子

巧的提高来克服，从而使“筷子效应”变为“筷子优 势”。值得注意的是，单孔腹腔镜由于切口较常规腹

宫剔除术少。经腹子宫肌瘤剔除术的平均失血量为 腔镜大，脐部的重建缝合尤为重要;有研究显示单孔

200〜800 ml,腹腔镜子宫肌瘤剔除术的平均失血量 腹腔镜切口疝发生率高于传统腹腔镜。对于子宫肌

为80 - 250 mb腹腔镜子宫肌瘤剔除术中常采用 机械或药物方法减少出血。子宫动脉阻断术是一项 用于阻断子宫血供的有效措施，于阔韧带后叶近子

瘤剔除,单孔腹腔镜有无可比拟的优势;如经脐取出

肌瘤耗时更短，还能有效避免腹腔内粉碎肌瘤导致

的播散性平滑肌瘤及肉瘤播散。宫颈处打开腹膜,暴露双侧子宫动脉;对于有生育要 求的患者可采用临时阻断术，采用缝线活结套扎血

综上，妇科腹腔镜技术开展已有30余年的历史, 子宫肌瘤的腹腔镜治疗技术取得了长足的进步。然

管；对于无生育要求的患者可用双极凝固双侧子宫 动脉。药物的方式通常采用血管加压素于肌瘤切口

而，腹腔镜技术发展到今天已难再有革命性的技术

突破，需多学科合作不断创新治疗手段。但无论采 用何种治疗方式，在治疗子宫肌瘤前，应首先排除恶 性病变;根据患者的实际情况，结合医生的技术经验,

处向子宫肌层内注射。通过收缩毛细血管、微小动 静脉达到减少出血的目的。随机试验的数据显示,

与使用安慰剂相比，血管加压素组的失血量显著减 综合评估、因地制宜、合理地选择个体化的治疗方式, 力求实现患者利益的最大化。少（减少299 ml）o但血管加压素偶有心动过缓、心 血管衰竭甚至死亡的风险。注射前应回抽注射器内

（参考文献略，读者需要可向编辑部索取）收稿日期：2019-04-12 （本文编辑:姜晓庆）

芯，检查是否有回血，避免注入血管内，即便未进入

血管，仍可能导致上述并发症的发生。美国食品药

干细胞及组织工程技术在生殖医学领域应用的 研究进展施丽冰，辛廖冰,杨玮杰，林小娜，张松英doi:10.3969/j.issn.l671-0800.2019.07.002【中图分类号】R711.6【文献标志码】C 【文章编号】1671-0800（2019）07-0851・04作者单位：310016杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院通信作者：张松英，教授、主任医师、博士生导师、浙江大学求是特聘教授;中华医学会生殖医学分会常务委员、临床学组副组长，浙江 省医学会计划生育与生殖医学分会主任委员，浙江省生殖障碍诊治研究重点实验室负责人;主持国家重点研发计划1项、浙江省重点研发

计划1项，承担国家自然科学基金面上项目5项；发表SCT论文50余篇；主持编写《输卵管性不孕诊治的中国专家共识》。Email:zhangs-

ongying@zju.edu.cn