冠心病病历

姓名： 出生地： 性别： 民族：

年龄： 入院日期：？ 婚姻： 记录日期： 职业： 病史陈述者： 现住址： 可靠程度： 工作单位： 电话：

病史

主诉 间断胸闷10年，再发伴咳嗽1月

现病史10年前患者无明显诱因突发胸闷，2min后缓解，未出现胸痛、恶心呕吐、大汗等其他症状，当地医院考虑下壁心梗（未见心电图报告）。遂行冠状动脉造影术示三只病变而行前降支、回旋支、右冠状动脉支架植入术，术后服用阿司匹林、波立维、瑞舒伐他汀等冠心病一级预防治疗药物，2个月后自行停药。未改变生活方式，无胸闷不适发作。7年前患者劳累后突发胸闷、大汗、小便失禁，持续5～6min，无意识丧失、胸痛等症状，急诊心电图示后壁心梗（未见心电图报告），用尿激酶进行溶栓治疗，在治疗过程中患者突发咯血约400ml，后出现喘憋、端坐呼吸。患者自诉出现昏迷，具体情况不详。予对症扩冠、利尿、改善循环等治疗，症状缓解不明显而自行出院。出院时活动耐量显著下降，走路20m即出现喘憋。活动后喘憋、夜间端坐呼吸症状不缓解，多次外院就诊，考虑“肺间质纤维化”，曾行激素、中药不规律治疗，症状无改善。5年前，患者就诊于协和医院，超声心动显示左室射血分数为28%，考虑心功能不全，参与米屈肼药物临床试验，共服用7个月。结合惯性病二级预防药物，治疗2周后症状逐渐好转。7个月停药后，患者症状再次加重，活动耐量减退，快走不行，慢走约500m。2年前来我院就诊，行冠脉血管造影示前降支、回旋支、右冠状动脉三支狭窄90%以上，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 心界不大 窦性心律 心功能III级”，遂行PCI干预血管，手术过程顺利，术后症状明显缓解，活动耐量增加，持续步行1千米无不适，开始规律服药，服用倍他洛克（每日10mg，早晚两次服用）、波立维（剂量不详）等药物。一个月前患者受凉感冒后出现间断胸闷、伴咳嗽、发热，抗感染治疗后，体温正常，仍有间断胸闷、咳嗽。为求进步诊治遂来我院，以“心功能不全”收治入院。发病以来精神状态良好，睡眠质量良好，食欲尚可，大小如常，体重无明显变化。

既往史 高血压病14年，最高血压160/100mmHg，未治疗，心梗后血压下降。有房颤病史3年，发作频率1～2次/年，每次自行转复。近一个月内房颤发作4次，不能自行转复，不规律服用胺碘酮、利伐沙班，出现鼻出血不止症状，目前已停药。无糖尿病等其他慢性病史。否认肝炎、结核等急慢性传染病史无药物和食物过敏史，无输血史、无外伤及手术史。预防接种史不详。

系统回顾

头部及其器官：除上述鼻出血及左耳听力下降外，余无视力障碍、耳鸣、眩晕、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难病史外，无畏寒、盗汗 循环系统：见现病史

消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻、吞咽困难、恶心呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史

内分泌系统与代谢：无多饮、多食、多汗、烦渴、怕热、多尿、水肿、肥胖史史 造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点淤斑、淋巴结、肝脾大、骨骼痛病史。 神经系统：有昏迷病史，余无记忆力减退、皮肤感觉异常或抽搐病史。 肌肉与骨关节系统：有四肢乏力史、无关节痛史

精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史：原籍山东，工作30余年经常各地出差。无疫区接触史。吸烟近33年，每日40支，戒烟20天，饮酒近24年，每日饮酒320～400g，戒酒6年。

婚育史：5年前离异，育有1子，儿子体健 家族史：母亲患有高血压病，1姐1妹均体健

体格检查

作 皮肤、黏膜 全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡，无蜘蛛痣、肝掌及瘢痕。肢端温暖，皮肤弹性良好、无多汗、干燥，无皮下结节及肿块 淋巴结 耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上浅淋巴结均未触及肿大 头部 头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，无压痛、瘢痕及异常隆起 眼：眼睑无水肿，泪囊无分泌物溢出，睑结膜未见出血点及充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大D=3mm，对光反射正常，集合反射存在 耳：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，左耳粗测听力正常，右耳粗测听力下降。 鼻：通畅，无流涕，额窦、筛窦、上颌窦区无压痛 口腔：唇不发绀，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔黏膜无溃疡、出血点，扁桃体不肿大，咽充血，悬雍垂居中，无异常气味 腮腺：两侧无肿大 颈部 颈软无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大 胸部 胸廓，两侧对称，未触及肿块、无压痛、肋间隙无增宽、静脉无显露 肺脏 视诊：以腹式呼吸为主，无矛盾呼吸，呼吸节律正常，两侧对称 触诊：右侧2～4肋间语音震颤增强，胸廓扩张度良好，未触及胸膜摩擦感 叩诊：全肺叩诊清音；肺下界在右锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；呼吸移动度未测 听诊：左、右肺底可闻湿啰音；无胸膜摩擦音 心脏 视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5～1.0cm，搏动范围直径2.0～2.5cm，未见负性心尖搏动，未见心前区异常搏动 触诊：可触及心尖搏动，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感

体温35.5，脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压104/76mmHg

一般情况 发育正常，营养良好，体型适中，神志清楚，自主体位，对答切题，查体合

叩诊：心相对浊音界向两侧扩大，以左下扩大为主，相对浊音界如下

心脏相对浊音界 右（cm） 2.5 2.5 3.7 肋间 2 3 4 5 左（cm） 6.5 8.5 13 15 （左锁骨中线距前正中线10.5 cm） 听诊：HR 96次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及杂音，A2=P2，无心包摩擦音 周围血管征：有脉搏短绌 腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及胃肠蠕动波，未见上腹部搏动 触诊：腹壁柔软，腹无压痛，未触及包块及异常搏动。肝肋缘下未触及，脾未触及，双肾均未触及。Murphy征阴性，液波震颤未触及 叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，下界在右季肋缘，肝脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性 听诊：肠鸣音3次/min，未闻及血管杂音 外生殖器及肛门：未查 脊柱：活动度良好，无畸形，无压痛、叩击痛 四肢：无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿 神经系统：未查

辅助检查 摘要

患者***，因间断胸闷10年，再发伴咳嗽1月之主诉入院。10年前无明显诱因突发胸闷，行PCI术。后反复胸闷、喘憋、活动耐量下降，多次就诊，2年前于我院再行PCI术，术后状态良好，症状明显缓解。近1月来，呼吸道感染后再发胸闷，伴咳嗽、咳痰，无胸痛、呼吸困难。

体检：T35.5，P76次/分，R21次/分，BP104/76mmHg，神志清楚， 一般状况良好，右侧肺2～4肋间语音震颤增强，双肺底闻及湿啰音。心界向两次扩大，以左下侧为主，心率96次/分，高于脉率，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。各瓣膜听诊区无杂音。腹部查体未见明显异常，双下肢无水肿

初步诊断：

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

陈旧性心肌梗死 心界扩大 心房颤动

心功能III级（NYHA分级） 2. PCI 术后

3. 高血压病（3级，极高危）