小青龙汤治愈“背寒如掌大”医案2则

光明中医２０１７年７月第３２卷第１３期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｊｕｌｙ　２０１７．Ｖｏｌ　３２．１３　・１９４７・　【医案医话】　小青龙汤治愈“背寒如掌大”医案２则术　吴　矗。　姚少伟　许正锦　摘要：《伤寒论》之小青龙汤系治疗“外寒内饮”的代表方，具有解表散寒，温肺化饮之功，用以治疗素有内饮，复感外寒，合而为　病者，全方配伍缜密，丝丝入扣，运用广泛，疗效显著，为历代医家所推崇。临床上常见“背寒如掌大”一症，其病机多为寒饮留著，阻　碍阳气布散，温煦失职，与小青龙汤方证相合，故临床用之多有奇效。现分析“背寒如掌大”一症的病机及小青龙汤治疗该主症的理　论依据，总结临床验案２则。　关键词：小青龙汤；背寒如掌大；医案；许正锦　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３．８９１４．２０１７．１３．０５０　文章编号：１００３—８９１４（２０１７）．１３—１９４７－０２　Ｘｉａｏｑｉｎｇｌｏｎｇ　Ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｐｒｉｍａｒｙ　Ｓｙｍｐｔｏｍ　０ｆ“Ｂａｃｋ　Ｃｏｌｄ　Ａｓ　Ｌａｒｇｅ　Ａｓ　Ｐａｉｍ”ｆｏｒ　ＴＷＯ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃａｓｅｓ　ＷＵ　Ｙｎｏ　ＹＡ０　Ｓｈａｏｗｅｉ　ＸＵ　Ｚｈｅｎｇｉｉｎ　（１．Ｇｒａｄｕａｔｅ　Ｓｃｈｏｏｌ，Ｆｕｊｉａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｆｕｚｈｏｕ　３５０１２２，Ｃｈｉｎａ；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＮｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，Ｘｉａｍｅｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　ｔｏ　Ｆｕｊｉａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｆｕｚｈｏｕ　３６１０００，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｘｉａｏｑｉｎｇｌｏｎｇ　ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ　ｉｎ　Ｔｒｅａｔｉｓｅ　ｏｎ　Ｆｅｂｒｉｌｅ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ　ｄｅｅｍｅｄ　ａｓ　ｒｅｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｖｅ　ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ　ｔｏ　ｔｒｅａｔ　ｓｙｍｐｔｏｍ　ｏｆ“ｉｎｔｅｒｉｏｒ　ｒｅｔｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｈｌｅｇｍ　ｗｉｔｈ　ｅｘｏｐａｔｈｉｃ　ｃｏｌｄ”，ｈａｓ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｒｅｓｏｌｖｉｎｇ　ｔｈｅ　ｅｘｔｅｒｉｏｒ　ａｎｄ　ｄｉｓｓｉｐａｔｉｎｇ　ｃｏｌｄ　ａｎｄ　ｗａｒｍｉｎｇ　ｌｕｎｇ　ｔｏ　ｒｅｄｕｃｅ　ｗａｔｅｒｙ　ｐｈｌｅｇｍ，ｉｓ　ｕｓｅｄ　，　ｔｏ　ｔｒｅａｔ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｉｎｔｅｒｎａｌｉｚａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｉｓ　ｉｎｖａｄｅｄ　ｂｙ　ｅｘｔｅｒｎａｌ　ｃｏｌｄ．Ｔｈｅ　ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ　ｈａｓ　ｄｅｌｉｂｅｒａｔｅｄ　ａｎｄ　ａｃｃｕｒａｔｅ　ｃｏｍｐａｔｉｂｉｌｉｔｙｉｔ　ｈａｓ　ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｒｅｍａｒｋａｂｌｅ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ，ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ　ｉｔ　ｉｓ　ｈｉｇｈｌｙ　ｐｒａｉｓｅｄ　ａｎｄ　ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ　ｂｙ　ｄｏｃｔｏｒｓ　ｏｆ　ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎｓ．　Ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ　ａｎｄ　ｇｅｎｅｒａｌｌｙ，ｔｈｅ　ｓｙｍｐｔｏｍ　ｏｆ“ｂａｃｋ　ｃｏｌｄ　ａｓ　ｌａｒｇｅ　ａｓ　ｐａｌｍ’’ｉｓ　ｍｏｓｔｌｙ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｒｅｔｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏｌｄ　ｉｎｔｅｒｎａｌｉｚａｔｉｏｎ　ｔｏ　ｂｌｏｃｋ　ｙａｎｇ　ｑｉ　ｄｉｓｐｅｒｓｉｎｇ　ｗｈｉｃｈ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｉｎ　ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔ　ｗａｒｍｔｈ，ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ　ｔｈｅ　ｓｙｍｐｔｏｍ　ｉｓ　ｓｉｍｉｌａｒ　ｔｏ　ｔｈａｔ　ｗｈｉｃｈ　ｃａｎ　ｂｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　Ｘｉａｏｑｉｎｇｌｏｎｇ　ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ａｍａｚｉｎｇ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ．Ｔｈｅ　ｐａｐｅｒ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｔｈｅ　ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｙｍｐｔｏｍ　ｏｆ“ｂａｃｋ　ｃｏｌｄ　ａｓ　ｌａｒｇｅ　ａｓ　ｐａｌｍ’’ａｎｄ　ｔｈｅ　ｔｈｅｏｒｙ　ｂａｓｉｓ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｗｈｉｃｈ　Ｘｉａｏｑｉｎｇｌｏｎｇ　ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ　ｃａｎ　ｂｅ　ｕｓｅｄ　ｔｏ　ｔｒｅａｔ　ｔｈｅ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｓｙｍｐｔｏｍ．Ａｄｄｉｔｉｏｎａｌｌｙ，ｔｈｅ　ｐａｐｅｒ　ｃｏｎｃｌｕｄｅｄ　ｔｗｏ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｃａｓｅｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｘｉａｏｑｉｎｇｌｏｎｇ　ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ；Ｂａｃｋ　ｃｏｌｄ　ａｓ　ｌａｒｇｅ　ａｓ　ｐａｌｍ；ｍｅｄｉｃａｌ　ｃａｓｅｓ；Ｘｕ　Ｚｈｅｎｇｊｉｎ　吾师许正锦系福建中医药大学附属厦门市中医院　肾内科副主任医师，副教授，硕士研究生导师，厦门市　热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘　者，小青龙汤主之。”“伤寒表不解，心下有水气，咳而　郭宇英名老中医工作室负责人。临证善用经方，学验　俱丰，处方用药灵活多变，临床疗效显著。常言处方用　发热，或渴或利或噎，或小便不利，小腹满，或微喘，小　青龙汤主之。”条文中均点出了小青龙汤证的病因、病　位为“心下”有“水气”，且临床表现多样。然素有内饮　之人，外感风寒之邪，卫外不固，寒邪入里，引动内饮，　正如柯琴所言“皮毛者肺之合，表寒不解，寒水已留其　药应当方证相应——“有是证，用是方”，笔者跟师临　证之际，感悟颇多。现就老师独具匠心地将小青龙汤　运用于疑难杂症，治疗水气病之“背寒如掌大”的临证　经验介绍并浅析于下，可见一斑。　１理论依据　合矣　。”心之府在背，心之俞在背，饮留心而不去，阻　碍阳气布散，致使背部寒冷。《金匮要略・痰饮咳嗽病　脉证并治第十二》中“夫心下有留饮，其人背寒冷如手　大”，即寒饮积留之处，阳气被遏，不得展布，是以留于　心下，症见背寒冷如掌大。而清代李珥臣著《金匮要　略广注》亦云：“背为阳，阳中之阳，心也。故心下留　饮，则阴寒气彻于背，而阳气衰息，背寒冷如手大也”。　小青龙汤出自汉代张仲景所著《伤寒杂病论》一　书，为治“外寒内饮证”的代表方。该方解表散寒，温　肺化饮，化气行水，散收有度，配伍严谨，广泛应用于临　床治疗外感肺系诸病、痰饮水湿之邪所致疾病等…。　《伤寒论》有云：“伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发　基金项目：福建省厦门市郭宇英名老中医工作室（Ｎｏ．ＸＭＧＺＳ２０１４０７）　作者单位：１．福建中医药大学研究生学院（福州３５０１２２）；２．福建中　医药大学附属厦门市中医院肾内科（厦门３６１０００）　△通讯作者　故心下有留饮，寒饮流于经络，注于腧穴，心之背俞处　阳气失于展布，温煦失职，故背寒冷如掌大，尤以肺俞　至心俞之间多见　。　而风寒水饮为阴邪，遇寒则聚，得温始行。小青龙　・１９４８・　光明中医２０１７年７月第３２卷第１３期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｊｕｌｙ　２０１７．Ｖｏｌ　３２．１３　汤一方中，麻黄、桂枝相须为君药，散寒解表的同时，又　能宣肺平喘利水，同时桂枝可温阳化气行水以利里饮　汗出，口不渴，伴咳嗽咳痰，痰稀白量少，咽部不适　感，稍气促，偶有恶心欲吐，纳寐可，二便调，舌淡红　苔水滑，脉细滑。断为寒饮内伏于心下，上射于肺之　证，处以小青龙汤加减：麻黄９　ｇ，干姜６　ｇ，五味子６　ｇ，细辛６　ｇ，姜半夏１２　ｇ，白芍１５　ｇ，甘草３　ｇ。共７　剂，水煎温服。８月３０日二诊：服７剂背冷大减，咳　白痰、汗出减少，咽干痛，渴不欲饮，恶心欲吐，纳寐　可，二便调，舌淡红苔白，脉细滑。患者初诊不渴，此　为水饮内聚，津液不亏。二诊渴不欲饮，此因药后水　之化；干姜、细辛为臣药，温肺化饮，兼助麻、桂解表散　寒；半夏味辛性温，与干姜配伍加强温化水饮之效。然　外寒内饮，若纯用辛温发散之品，恐伤气阴，故佐芍药　以和营养血，佐五味子收敛肺气，二药与诸辛散之品相　配伍，散收共用，即可增强散寒化气行水之力，又可制　约诸药辛散温燥太过之弊。炙甘草兼为佐使之药，既　能和中益气，又能调和诸药　’　。药虽八味，但配伍缜　密，散收并用，开阖有度，相得益彰，使风寒解，水饮除，　宣降复，而诸症自平。　老师认为小青龙汤专为表寒兼水饮而立，水饮之　邪流窜于机体，随三焦气机升降出入，流窜潜伏之处不　同，故临床可见诸多症状，且表现各有突出，若被症状　所惑，则万象纷纭，难以辨识。但只要抓住疾病复杂多　变的本质，辨证精细，四诊合参，方证对应，执简驭繁，　则能知常达变，对证（症）下药，即所谓“但见一证便　是，不必悉俱”之理也。故凡水气、痰饮、水湿之邪为　患，均可通过对小青龙汤加减化裁或兼合他方而取效，　正如张秉成所云：：小青龙者，以龙为水族，大则可兴　云致雨，飞腾于宇宙之间，小则亦能治水驱邪，潜隐于　波涛之内耳。”（《成方便读》卷一）　２　验案举例　２．１　验案１　蔡某，男，５２岁，渔民，２０１６年７月３０日　就诊。自诉背寒冷５年余，以肺俞至膈俞间尤甚，如掌　大，冷如置冰，得暖则减，昼轻夜重，偶有咳嗽、咳痰、胸　闷，口不渴，大便偏稀，小便清长，纳寐可。舌淡晦苔白　滑，脉细滑。属寒饮内伏之证，治以散寒蠲饮。方用小　青龙汤加减：麻黄６　ｇ，白芍９　ｇ，干姜６　ｇ，细辛３　ｇ，姜　半夏１２　ｇ，醋五味子６　ｇ，桂枝１２ｇ，薤白９　ｇ，共７剂，　水煎温服。嘱其避风寒，调饮食，畅情志。二诊背寒减　半，余症减轻，守前方加枳实６　ｇ，丹参１８　ｇ，续服７剂　而愈。　按：患者常居湿地，外感风寒之邪，内有水湿留　积，合而为病，发为背寒，属外寒内饮之证。饮为阴　邪，背为阳位，饮留心下，阳气失于温煦，而见背寒冷　如掌大，得暖则减；昼属阳，夜属阴，阴阳消长，内外　合邪，则见背寒昼轻夜重；寒饮犯肺，肺失宣降，故见　咳嗽咳痰、胸闷；水湿内停，阳气被遏，蒸腾气化失　职，可见小便清长，大便偏稀。舌脉属水湿蕴结之　象，故以小青龙汤加薤白为方，以温阳化饮，化气行　水，使饮消阳复，而背寒自祛。为仲景“当以温药和　之”之法的具体运用。　２．２　验案２　梅某某，女，３６岁。２０１６年８月２３日　初诊。狼疮性。肾炎患者，３天前始发背寒冷如掌大，　饮散而未尽，故以《金匮要略》苓桂术甘汤化气行水，　其咽干痛乃津不上承故加桔梗载药上行并利咽喉，　处方：茯苓２０　ｇ，桂枝９　ｇ，白术２０　ｇ，甘草３　ｇ，桔梗６　ｇ。共７剂，水煎温服。９月６日三诊：服７剂后背冷　已消大半，晨起仍有咳嗽、咳痰，色白质稀，咽干不　痛，纳寐可，二便调，舌淡红苔薄白，脉细弦。此为余　邪犯肺，处以苓甘五味姜辛汤化裁，祛水饮散寒邪，　处方：茯苓２０　ｇ，桂枝９　ｇ，白术２０　ｇ，甘草３　ｇ，桔梗６　ｇ，五味子９　ｇ，姜半夏９　ｇ，干姜３　ｇ。共７剂，水煎温　服。药后诸症痊愈。　按：本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水　滑，为水气为病，寒邪、水饮内伏，饮邪犯肺，宣降失职，　水液代谢失常所致。与小青龙汤证机相符，服方后背　寒冷大减，咳嗽咳痰、咽痛、渴不欲饮，是以气化失职。　输津障碍所致，续予苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤化　裁，加强化气行水，温化水饮之功，服诸方则使寒散饮　除，肺气通畅而背冷当愈，咳嗽自平。　３　小结　对于小青龙汤证所表现出的各种临床症状，表现　虽殊而病机却一，病虽异而证却一，皆因风寒痰饮水湿　为患，以张仲景“当以温药和之”为治则，使阴邪“得温　使运，得阳则开”，体现了中医“异病同治”的思想　。　许师强调不可拘泥于某种疾病或症状，而是要分析病　因病机，辨证论治，做到方证对应，方能临床获效。许　师对小青龙汤证的深刻认识及灵活应用，启迪我辈辨　病遣方，当圆机活法，方能得心应手。　参考文献　［１］　马莉娜，杨涛．小青龙汤方证及方药作用机理研究［Ｊ］．河南中医，　２００７，２７（５）：６—８．　［２］林青青，蔡碧珊，洪英．浅谈小青龙汤证的因机方药及现代研　究［Ｊ］．光明中医，２０１５，３０（２）：４０７４０９．　［３］　黄仰模，郑献敏，黄奕蕾．《金匮要略》“背寒冷如手大”治验Ｉ　例［Ｊ］．河南中医，２００７，２７（１）：３０．　［４］　徐嫂丽．郑小伟运用小青龙汤治疗支气管哮喘医案：＝则［Ｊ］．浙江　中医杂志，２０１４，４９（１２）：９１　８．　［５］　严兴茂．汤宗明经方『临证发挥——小青龙汤证［Ｊ］．叶１同中医基础　医学杂志，２０１４，２０（９）：１　２９３．１２９４．　（本史校对：徐明　收稿日期：２０ｌ　７一Ｏ２—２７）