肺炎链球菌
摘要:肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae)简称肺炎球菌(pneumococcus)。1881年首次由巴斯德(Louis Pasteur)及G. M. Sternberg分别在法国及美国从患者痰液中分离出。肺炎链球菌在自然界中分布广泛,常生活在正常人的鼻腔中,多数不致病或致病力很弱,少数致病力较强。为革兰染色阳性,菌体似矛头状,成双或成短链状排列的双球菌,有毒株菌体外有化学成分为多糖的荚膜。在化脓性球菌中,肺炎链球菌的致病力仅次于金黄色葡萄球菌。不同的是,到目前为止,肺炎链球菌极少对青霉素类抗生素产生耐药性。
关键词:肺炎链球菌
肺炎链球菌 (S.pneumoniae)属链球菌科,链球菌属。为革兰氏阳性球菌,呈矛尖状,成双排列,标本或液体培养中可连成链状。有荚膜,无鞭毛,不形成芽胞。
典型的肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌,直径约1μm。常呈双排列。菌体成矛头状,宽端相对,尖端向外。在痰、脓液标本中可呈单个或短链状。有毒株在体内形成荚膜。普通染色时荚膜不着色,表现为菌体周围透明环。无鞭毛。不形成芽胞。菌体衰老时,或由于自溶酶(autolysin)的产生将细菌裂解后,可呈现革兰染色阴性。
本菌营养要求较高,需在含血液或血清的培养基中生长。在固体培养基上形成小圆形、隆起、表面光滑、湿润的菌落。培养初期菌落隆起呈穹窿形,随着培养时间延长,细菌产生的自溶酶裂解细菌,使菌落中央凹陷,边缘隆起成“脐状”。表面活性剂如胆汁或脱氧胆酸盐可激活自溶酶,加速菌体自溶。
营养要求及在血平板上菌落特征基本同甲型链球菌,培养时间稍久菌落中央下陷呈脐窝状。在血清肉汤中培养稍久亦因细菌自溶而使混浊的培养液渐变澄清,自溶酶可被胆汁或胆盐等物质活化,加速细菌溶解,故可用胆汁溶菌试验与甲型链球菌相区别;肺炎链球菌能分解菊糖这点也可作为与甲型链球菌相区别的依据。本菌营养要求较高,需在含血液或血清的培养基中生长。兼性厌氧,C02 5-10%生长最好,且生成的菌落周围有草绿色溶血环。若于液体培养基中培养24h,呈均匀混浊,后期可因产生自溶而变得澄清。
该菌可分解多种糖类,产酸不产气。胆汁溶解试验阳性Optochin敏感试验阳性。
其抗原结构包括:荚膜多糖抗原:多糖抗原,型特异性,共85型,Ⅰ~Ⅲ型引起大叶性肺炎;菌体种属特异性抗原为多糖抗原,存在于细胞壁,称C多糖。在钙离子存在时,C多糖可与正常人血清中称为C-反应蛋白(C reactive protein,CRP)的β球蛋白结合,发生沉淀。
该菌抵抗力较弱,加热56℃ ,20min即死亡。而且它对一般消毒剂敏感,对干燥抵抗力较强。
肺炎链球菌可能发生的变异有荚膜变异:即从有荚膜有毒力的光滑(S)型菌变异为失去荚膜毒力减低或消失的粗糙(R)型。
其所知疾病主要是引起人类大叶性肺炎。75%的成年人肺炎链球菌肺炎及50%以上严重的肺炎链球菌菌血症是由1~8型肺炎链球菌引起。肺炎链球菌6、14、19及23型,常引起儿童肺炎链球菌性疾病。40%~70%的正常人上呼吸道中携带有毒力的肺炎链球菌。由此可见呼吸道粘膜对肺炎链球菌存在很强的自然抵抗力。当出现某种降低这种抵抗功能的因素时,肺炎链球菌可引起感染,如①呼吸道功能异常:病毒及其它感染性因子
损伤呼吸道粘膜上皮细胞;某些异常因素(如过敏)导致粘液的过度分泌,使侵入的病原菌受到保护;各种原因导致的支气管阻塞及各种原因导致的纤毛功能损伤;②酒精及药物中毒:酒精及某些药物中毒可抑制吞噬细胞的活性及咳嗽反射,有利于病原菌的吸入;③循环系统功能异常及任何原因导致的肺充血、心功能衰竭;④其它:营养缺陷、体质虚弱、贫血、血清补体水平低下等。 肺炎链球菌肺炎常突然发病,表现为高热、寒战、胸膜剧烈疼痛、咳铁锈色痰。10%~20%的患者可于高热期伴发菌血症。其病理表现主要是最初肺泡内有大量纤维蛋白渗出液,继之是红细胞和白细胞向肺泡内渗出,最终导致病变部位肺组织实变。病变通常仅累及单个肺叶,故称为大叶性肺炎。如果早期使用抗生素治疗,可阻止肺实变发生。肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的急性肺组织炎症;一般四季可见,但以冬季和初春最多。本病通常急骤起病,以寒战、高热、胸痛、咳嗽和咳铁锈色痰为特征,胸部X线呈肺段或肺叶急性炎性实变。近年来,由于抗菌药物的广泛应用,临床上轻症或症状不典型患者较为多见。
肺炎链球菌肺炎:
一、病理生理
1.呼吸功能不全 主要表现为低氧血症,严重者可有二氧化碳潴留。肺炎时由于炎症,一方面,使肺泡壁增厚,弥散阻力增加;
另一方面,使支气管黏膜充血、水肿及分泌物潴留,导致原先已相对狭窄的管腔变得更窄。两方面的结果导致通气和换气功能严重障碍,机体缺氧与二氧化碳潴留。在疾病早期,患者可通过增加呼吸频率和呼吸深度来增加每分钟通气量。由于二氧化碳弥散能力比氧气大,因此早期患者往往仅有轻度缺氧而尚无明显的二氧化碳潴留。如果病变进展,就会严重妨碍有效的气体交换,使动脉血氧分压(PaO2)及血氧饱和度(SaO2)明显下降而发
生低氧血症。若SaO2下降至85%以下,还原血红蛋白达50g以上,即可见发绀;若肺通气严重降低而影响到二氧化碳排出,就会同时出现 PaO2降低和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高[PaO2≤6.65kPa(50mmHg),PaCO2≥6.65kPa(50mmHg),SaO2≤85%],即可发生呼吸衰竭。
2.毒血症 由于病原体作用,重症肺炎常伴有毒血症,引起不同程度的感染中毒症状,如高热、嗜睡、惊厥等。缺氧和二氧化碳潴留及毒血症不仅影响呼吸功能,同时也使全身代谢与重要器官功能发生障碍。
3.酸碱平衡失调 缺氧时体内有氧代谢发生障碍,使酸性代谢产物堆积,加之高热、饥饿、脱水、吐泻等因素,常伴有代谢性酸中毒。此外,二氧化碳潴留,PaC02增高,氢离子浓度上升,pH值下降,从而导致呼吸性酸中毒。由于缺氧及二氧化碳潴留,致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留,缺氧致抗利尿激素(ADH)分泌增加造成稀释性低钠血症。因酸中毒时H+进入细胞内,K+向细胞外转移,血K+增高或正常。伴有腹泻或营养不良者,血中Cl-由于代偿性呼吸性酸中毒,有偏低倾向;少数患儿早期因呼吸增快,通气过度,可能出现呼吸性碱中毒;重症肺炎时,常出现混合性酸中毒。
4.循环系统 缺氧与二氧化碳潴留可引起肺血管反射性痉挛,使肺循环压力增高,导致肺动脉高压。肺部病变广泛也使肺循环阻力增加,致右心负荷加重。心肌受病原体毒素损害,易出现中毒性心肌炎。上述因素皆可导致心功能不全。少数病例可因严重毒血症和低氧血症而发生微循环障碍。
5.中枢神经系统 缺氧可影响脑细胞膜上的钠泵功能,使细胞内Na+增多并吸收水分,加之缺氧可使毛细血管扩张、血一脑脊液屏障通透性增加而致脑水肿,严重时可致中枢性呼吸衰竭。病原体毒素作用可致中毒性脑病。
6.消化系统 胃肠道在缺氧和毒素的作用下易发生功能紊乱,严重病例可发生中毒性肠麻痹。胃肠道毛细血管通透性增加可致胃肠道出血。
二、临床表现
1.症状。
(1)前驱症状或诱因:患者常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染史,半数病例有持续数日的上呼吸道感染的先驱症状。
(2)全身感染中毒症状:起病多急骤,有高热,体温在数小时内可以升到39~40℃,高峰在下午或傍晚出现;也可呈稽留热,与脉率相平行;常伴有畏寒,半数伴寒战;全身肌肉酸痛。口角和鼻周可出现单纯性疱疹。
(3)呼吸系统症状:咳嗽,一开始可能无痰,但一般会逐渐变成带脓性、带血丝或呈铁锈色。患侧胸部疼痛,可放射到肩部、腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。
(4)其他症状:胃纳锐减,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,有时会误诊为急腹症。累及脑膜时可表现为意识模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄等。
以上特点是原来健康人发生肺炎链球菌性肺炎的典型表现。在很多情况下(特别是婴幼儿和老年患者),本病较为隐袭,症状可不典型。严重感染可伴发休克、弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征。
2.体征患者呈急病容,面颊绯红,鼻翼扇动,皮肤干燥,口角和鼻周可出现疱疹。当肺炎广泛,通气/血流比值减低,出现低氧血症,表现为气急、发绀;有感染中毒症者,
皮肤和黏膜可有出血点,巩膜黄染;颈部有阻力提示可能累及脑膜。早期肺部体征无明显异常,仅有胸廓呼吸运动幅度减小、轻度叩浊、呼吸音减低和胸膜摩擦音;肺实变时有典型的体征,如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音;消散期可闻及湿啰音。患者可有心率增快,有时心律不齐。重症可伴肠胀气,上腹部压痛可能由于炎症累及膈胸膜。
三、检查
1.血常规血白细胞计数多数在(10~30)×109/L;中性粒细胞多在80%以上,并有核左移;细胞内可见毒性颗粒。年老体弱、酗酒、免疫低下者的白细胞计数常不增高,但中性粒细胞百分比仍高。
2.痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性成对或短链状球菌,在细胞内者更有意义。利用多价肺炎球菌抗血清显示荚膜肿胀,可以明显证明这些链球菌是肺炎链球菌(荚膜肿胀反应)。
3.痰培养可以在24~48小时确定病原体。痰培养分离出聚肺炎链球菌是诊断本病的主要依据。聚合酶链反应(PCR)检测和荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。
4.血培养10%~20%的患者合并菌血症,重症患者应做血培养。如合并胸腔积液,可抽液进行细菌培养。
5.血气分析检查 有PaO2及PaCO2下降。原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升。
6.X线检查早期只见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊;随病情进展,可出现大
片炎性浸润阴影或实变阴影,在实变阴影中可见支气管充气征。近年来,典型的大叶实变已较少见。肋膈角可有少量胸腔积液征。在肺炎消散期,X线检查显示炎性浸润逐渐吸收,可有片状区域吸收较快而呈现“假空洞”征。多数病例在起病3~4周后才完全消散。老年人病灶消散较慢,易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。
对原因不明的突发寒战、高热,伴胸痛、呼吸困难和咳嗽者,应考虑肺炎链球菌肺炎的可能。胸部X线检查常能明确诊断。痰涂片革兰染色见阳性成对球菌;痰液、血液或脑脊液等体液细菌培养获肺炎链球菌,则可确诊。若对疑诊的血液、痰液或脑脊液等采用对流免疫电泳法(CIE)检测肺炎球菌的特异性抗原和荚膜肿胀反应,可提高肺炎球菌感染的确诊率。
肺炎链球菌在正常人的口腔及鼻咽部经常存在,一般不致病,只形成带菌状态。只有在免疫力下降时才致病。尤其在呼吸道病毒感染后或婴幼儿,年老体弱者易发生肺部感染。
感染后,可建立较牢固的型特异性免疫。其免疫机制主要是产生荚膜多糖型特异抗体,起调理作用,增强吞噬功能。
细菌疾病的防治:肺炎链球菌感染关键在于养成良好的卫生习惯,保持环境卫生。必要时对体弱儿童及老年人可用疫苗进行预防注射,如用细菌荚膜多糖制备的多糖疫苗进行预防,效果较好。
病人在发热期间,应卧床休息,吃容易消化的食物,多喝水。磺胺类药物、青霉素等对肺炎等疾病的治疗较为有效。
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