特种设备使用单位安全隐患自查自纠表
联系人 使用单位名称(盖章） 电话 地址 乡镇(街道、园区) 整改计划及措施（可附资料） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 自查项目 锅炉 压力 容器 客梯 电梯 货梯 起重 机械 场内机动车辆 在用数量 注册登记数量 未注册登记数量 检验有效期内数量 超期未检数量 安全附件（安全阀、压力表等校检情况 持证作业人员数 未持证上岗人数 管理机构 □有机构名称：□无 □有专职＿人兼职＿人□无 10 管理人员 安全管理员是否持证□有□无 11 特种设备安全管理制度 □已制定□未制定 12 事故应急救援预案 □已制定□未制定 13 特种设备安全技术档案 □已建立□未建立 14 其它情况说明 自查填报人： 联系电话： 填报日期：
精心整理 注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。法定代表人:
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