肉毒素注射知情同意书

肉毒素注射知情同意书

Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT

A型肉毒素注射知情同意书

姓名：性别：年龄：联系方式： 术前诊断：注射部位： 注射产品及剂量：注射时间：

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下： 【注意事项】 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5.

严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等禁用本品；

如果您正在服用药物，应如实告诉医生，以便医生判断； 未满18岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字； 注射后疗效通常为8-12个月，若想保持疗效，需重复使用；

注射后局部可能会有轻度肿胀、瘀斑，极个别可能会出现局部皮肤红疹，但短期内会消失； 中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险；咬肌注射后会有肌力减弱和咀嚼费力的感觉，上述情况均会随药力的减弱而逐渐消失；

氨基糖苷类抗生素能加强肉毒毒素的作用，因此注射后一周内应禁止使用该类抗生素； 就医者应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医院，以便及时处理；

【医疗风险】

【院方承诺】

1.尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病历资料，不将治疗前后拍摄

的相片用于广告宣传和商业用途；

2.院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。 【就医者或其监护人承诺】 1. 2.

向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；

患者或监护人理解并同意医院将治疗前后照片用于科研和学术交流。（同意□不同意□） 注射医生签字：年月日

备注：如您已知晓《告知书》的全部内容，请将下段文字亲自抄写一遍：

本人已经仔细阅读了《告知书》的全部内容，对于A型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，本人要实施注射美容。 就医者（或其法定监护人）签字：

年月日