国家职业资格全国统一鉴定
心理咨询师文章
（国家职业资格二级）
文章类型：案例报告 文章题目：一例一般心理问题的案例报告
* 名： *** 身份证号： 110108198412000000 所在省市： 北京市 所在单位： 北京嘉铭心理咨询中心
一例一般心理问题案例报告
单位：北京嘉铭心理咨询中心 姓名：李筱睿
摘 要：本文为一例由于婚恋关系中怀疑男友出轨引起的一般心理问题的案例报告。求助者由于怀疑其男友出轨而心里出现负面情绪且挥之不去，出现睡眠不好、食欲减少，心情郁闷的情绪症状。根据病与非病三原则和症状标准，排除精神病性、神经症，问题持续时间一个月，且社会功能影响程度不大，排除严重心理问题，诊断为一般心理问题。与求助者沟通协商后，根据其心理问题的特征和求助者本身的条件，采用了合理情绪疗法，帮助来访者消除抑郁情绪，改变不合理认知，较好地实现了预期目标。
关键词：婚恋情感 一般心理问题 合理情绪疗法 一、一般资料
一）人口学资料:哈某（化名），女,29岁,专科学历，五官端正，体型略胖，公司职员，目前与男友一起生活，没有孩子，性格外向。
二）个人成长史：求助者父母均为北京郊区农村人，家庭教育较为宽松，从小较受父母宠爱，身体从小一直很健康，从小无重大疾病，精神疾病史，没有家庭变故，父母较为恩爱，与父母关系较为和睦。
三）精神状态：求助者主客意识观统一，逻辑思路清晰，无幻觉，自知力完整未见妄想等感知障碍，主动求医配合咨询师配合治疗。
四）身体状况：情绪郁闷，睡眠不好，食欲下降。 五）社会功能：工作效率下降，社会交往减少。 六）心理测验结果
抑郁自评量表（SDS）：标准分59分；
焦虑自评量表（SAS）：标准分62分；求助者存在抑郁、焦虑情绪。
90自评症状量表（SCL-90）：162分，各因子分如下：躯体化1.5，强迫症状1.6，人际敏感1.8，抑郁2.3，焦虑2.4，敌对1.5，恐怖1.9，偏执1.2，精神病性1.5，其他1.8，总分：125；阳性项目25个，抑郁、焦虑因子分数明显高于常模。
根据测试结果显示助者有抑郁、焦虑情绪，程度为轻度。 二、主诉与个人陈述 一）主诉
哈某（化名）走进诊室时，情绪低落。表述，最近一个月以来常常睡不好觉，提不起精神，做事觉得没有情绪，等不想与人交往，经常感到心烦，对什么事情都提不起兴趣，感到生活没意思，对未来不报有幻想。在同事面前还要装作若无其事，而工作效率低。其内心感觉很痛苦，因此前来咨询,想摆脱这种状态，希望得到心理方面的帮助。 二）个人陈述
最近一个月以来，求助者发现男友常常独自外出，很晚才会回家。在求助者出于关心进行询问时，男友的表现是求助者感到反常。同时，求助者还发现男友最近一个月会跑到一边不知道和谁打电话，在求助者询问过程中，两人常常会发生争吵，最近，这一发展趋势越来越明显。求助者开始睡眠不好，吃饭也不香，工作中有时会走神。求助者有时会觉得生活失去了意义，平时喜欢打的羽毛球也失去了兴趣。 三、观察和他人反映 一）根据咨询师观察
求助者衣着整齐，面目清秀，五官端正;在谈话过程中情绪会出现明显波动，面带愁容，说话时偶尔会出现停顿，整个人很憔悴，还常不自觉的叹气。 二）身边人的反映
家人反映：最近一段时间，吃饭不多，与我们很少交流，问她什么也不说，继续追问，就显得有些烦躁。白天没精神，心情非常不好。
四、评估与诊断 一）评估
根据对临床资料的收集和咨询了解到，该求助者智力水平正常，历年来身体检查都属正常水平，自我要求高，依赖性强，专一，感情出现危机后，睡眠不好，情绪不稳定，郁闷，紧张，整体心理健康状态较差。
问题主要表现为:求助者因为怀疑男友出轨引发的情感问题和情绪不良，有抑郁情绪倾向、心情压抑、日常生活质量有所下降;由于心理问题引发的躯体症状表现为食欲不振、睡眠不好，体重略有下降，病程一个月左右。
二）初步诊断：
根据病与非病三原则，该求助者主客观世界统一、信息活动协调一致，人格完整，主动求治，无妄想、幻觉等精神疾病性异常，该问题符合一般心理问题的诊断标准，心理测验结果可支持该诊断结果。
三）诊断依据：
1. 求助者历年体检检查结果正常，其心理问题没有器质性病变的基础。
2. 根据区分心理正常和心理异常的原则，该求助者主客观统一，心理活动协调、一致，人格相对稳定，自知力完整，有求治愿望，没有幻觉、妄想等精神性症状，可以排除精神病性问题。
3. 该求助者心理问题和家庭背景的特殊情境有关，由现实性刺激引发，与其处境符合，没有变形的内心冲突，病程近一个月，可以排除神经症性问题。
4. 该求助者心理问题仅局限于家庭关系及人际交往问题上，症状未泛化，情绪反应强度不大，且仅持续近一个月，可以排除严重心理问题。
5. 该求助者虽然有轻度抑郁、焦虑情绪，但行为不失常态，不良情绪在理智控制下，持续近一个月，痛苦程度和社会功能受损程度轻微，符合一般心理问题的诊断要点。
据此，初步诊断为一般心理问题，但是，引发该求助者心理问题的刺激是怀疑男友出轨这一特殊时期，应该引起重视，避免快速泛化，演变成严重心理问题或神经症性的问题。
四）鉴别诊断
1. 与躯体疾病相鉴别：该求助者有睡眠问题和相关躯体症状，但体检正常，可以排除器质性病变。
2. 与抑郁症相鉴别：求助者虽然具有心情低落的情绪特征，但没有兴趣缺乏、对前途悲观失望、内疚自罪、自我评价降低、自杀意念等表现，且没有思维缓慢、精神运动性抑制的特征，社会功能影响不严重，因此可以排除病理性抑郁。
3. 与其他精神疾病相鉴别：根据区分心理正常和心理异常的原则，该求助者主客观世界统一，心理活动协调一致，人格相对稳定，
自知力完整，有求治愿望，没有幻觉、妄想等精神性症状，可以排除精神病性问题。
4. 与神经症相鉴别：求助者的主导症状是抑郁和焦虑情绪，但其心理冲突是常型的，与其处境相符，病程近一个月，不存在尖锐而持久的心理冲突。因此可以排除抑郁性神经症。
5. 与严重心理问题相鉴别：该求助者心理问题持续时间仅近一个月，情绪反应不强烈，内容局限于家庭及人际交往角色失调问题，没有泛化，社会功能受损程度较轻，可以排除严重心理问题。
五）病因分析
家庭不融洽二产生不良情绪是一种非常普遍的现象，求助者的不良情绪与家庭出身环境这一特殊情境有着密切的关系。
1.生物学原因：该求助者的问题不存在明显的生物学因素。 2.社会原因：
1) 生活事件：男友经常跑出去打电话且在询问时经常发生争吵对伤害很大；缺乏社会支持系统的帮助，由于性格要强不愿意向他人倾诉。使社会角色适应能力经验不足引发焦虑情绪。
2) 家庭教育：父母从小宠爱养成对事情看法绝对化的习惯。 3) 传统习惯：好女儿和好员工的形象习惯形成了求助者内心自我封闭的生活环境。
3.心理原因：
1) 不合理认知：求助者对于男友经常晚回家和出去打电话的事情对婚恋生活造成缺陷，感情信任程度出现明显瑕疵问题，性格对事情追求绝对化让他无法接受这一婚恋瑕疵。所以产生负面情绪。 五、咨询目标的制定
根据以上的评估和诊断，经双方共同协商，确定如下咨询目标: 一）近期目标：
1. 帮助求助者认识到自己存在不合理的信念，学会正确信念来对待由于婚恋失败引起的情感痛苦。
2. 缓解抑郁和焦虑的情绪症状； 3. 改善睡眠状况； 二）具体目标：
1.希望帮助求助者正确理解男友的整体情况，改善其不良情绪，消除感情受挫带来的系列困扰，学会处理感情问题，使其心理测验结果恢复正常水平。
2.改变该求助者的饮食和睡眠状况。提高心理承受能力，恢复日常兴趣和生活质量。
三）远期目标：
帮助求助者提高心理承受能力，构建合理的认知模式，克服不合理的认知带来的情绪困扰，增强其社交能力和适应能力，正确的婚恋价值观。
四）终极目标：
促进求助者的心理健康和积极发展，充分实现人的潜能，达到人格完善，拥有健康，快乐的生活。 六、咨询方案的制定
一）方法与原理：合理情绪疗法
合理情绪疗法是由美国著名心理学家埃利斯创立的，是帮助求助者解决因不合理信念产生的情绪困扰的一种心理治疗方法，属于认知行为疗法。合理情绪疗法基于的假设是：非理性或错误的思想、信念是情感障碍或异常行为产生的重要因素。对此，埃利斯提出了“ABC”理论。在“ABC”中，A指与情感有关的激发事件；B指信念，包括理性或非理性的信念；C指与激发事件和信念有关系的情感反应结果。通常认为，激发事件A直接引起反应C。事实上并非如此，在A与C之间有存在B的中介因素。A对于个体的意义或是否引起反应受B的影响，即受人们的认知态度和信念决定。
二）双方责任、权利和义务： 1. 求助者的责任、权利和义务：
1) 责任：向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；完成双方商定的家庭作业。
2) 权利：有权了解咨询师的受训背景和职业资格；有权了解咨询的具体方法、原理和过程；有权选择或更换咨询师；有权提出转介或中止咨询；对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
3) 义务：遵守咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
2. 咨询师的责任、权利和义务：
1) 责任：遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；帮助求助者解决心理问题；严格遵守保密原则，并说明保密例外。
2) 权利：有权了解与求助者心理问题有关个人资料；本着对求助者负责的态度，有权提出转介或中止咨询。
3) 义务：向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格等相关证件；遵守咨询机构的有关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。心理咨询师与求助者之间不得产生和建立咨询关系以外的任何关系。
三）咨询与收费：
咨询时间：每周一次，每次60分钟 咨询收费：每次50元人民币
心理测验收费：抑郁量表（SDS）10元，焦虑量表（SAS）10元，SCL-90量表10元。 七、咨询过程
咨询过程分三个阶段：第一阶段是心理评估和诊断阶段，建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断确定咨询目标；第二阶段是咨询阶段，首先帮助求助者分析和解决问题，改变其不合理的认知及不适应的情绪与行为。第三阶段是巩固与结束阶段，使求助者把在咨询中学到的东西运用于今后的生活中，不断完善人格，提高心理健康水平。以下为咨询过程具体描述：
第一阶段、心理评估和诊断
第一次咨询：时间：2013年11月30日 1. 目的： 1) 了解基本情况， 2) 建立良好的咨询关系，
3) 收集一般临床资料，进行抑郁焦虑情绪的临床评估，参考心理测验结果确定其问题，
4) 进行咨询分析，发现不合理信念。
2. 方法：摄入性会谈、鉴别性会谈、心理测验。 3. 过程：
1让求助者填写咨询登记表，经过与求助者共同协商明确咨询师和求助者的权利和义务，询问基本情况；
2.采用摄入性谈话法，收集临床资料，探寻求助者的心理问题及改变意愿；会谈时，咨询师主要是倾听，搜集资料。适时的进行引导和共情，建立信任；
3.与求助者协商，进行SDS测试；
4.将测验结果反馈给求助者，并做出初步问题分析； 5.确定咨询目标；
6.了解影响求助者行为和情绪的不合理信念；
7.布置家庭作业：让求助者记录自己一周中每天的主要情绪和行为，并进行自我分析，找出其支撑的信念，并与不合理信念辩论，学习以合理信念替代不合理的信念。
第二阶段、咨询阶段： 1、了解基本情况； 2、建立良好的咨询关系；
3、收集临床一般资料，进行焦虑、抑郁情绪的临床评估，参考心理测验确定其他问题；
4、进行摄入性会谈、鉴别性会谈、心理测验； 5、与求助者协商，进行SDS测验 6、反馈测试结果告知求助者； 7、确立咨询目标； 8、告知不合理信念；
9、布置家庭作业：每天早上记录下喜悦的心情；每天自己安排出30分钟不从事人际交往工作，避免讨论家庭融洽程度及角色扮演问题；从事喜欢的事情，适当做一些户外运动。
第二次咨询：时间：2013年12月07日 1.目的：
1) 加深咨询关系，分析不合理信念。
2) 摄入性谈话，进一步了解个人成长史，家庭环境、社会支持关系、人际关系等信息，尊重求助者，主要是倾听，与其一起分析其心理问题的成因，发现求助者的改变意愿，适时的进行引导和共情。建立信的咨询任关系。
3) 解说合理情绪疗法的理论和方法，明确求助者的ABC，使求助者能够认识自己的问题与不合理信念的关系；
4) 帮助求助者掌握放松训练的方法。
在获得求助者的基本资料后，向求助者介绍合理情绪疗法，使求助者认识到自己的不良情绪的产生是由于不合理信念引起的。咨询过程如下：
咨询师：你觉得是什么原因让你感到心情烦躁、情绪低落？ 求助者：我怀疑男朋友有出轨的倾向，可有没有证据，我问他时他也没有给我正面的回答，这让我的生活越来越糟糕。
咨询师：这些是你在生活中遇到的事件，我们称之为诱发性事件，但它们可能并不是直接原因。
求助者：那是什么原因呢？
咨询师：是你对这件事情的一些看法。人们对事物都有一些自己的看法，有的是合理的，有的是不合理的，不同的想法可能会导致不同的情绪结果。如果你能认识到你现在的情绪状态是你头脑中的一些不合理的想法造成的，那么你也许就能控制你的情绪。
求助者：是这样的吗？
咨询师：我们举一个简单的例子，假如有一天你在参加好朋友举行的婚礼，一旁的陌生人不小心把酒撒到了你的身上。遇到这样的状况，你会怎么处理呢？
求助者：我会感觉很生气，我精心准备的衣服就这样被弄脏了。 咨询师：如果旁边的人是不小心的，而且马上向你道歉，你还会对他生气吗？
求助者：如果是这样……（沉默）我认为我会原谅他，毕竟他不是故意的。
咨询师；你看，同样一件事情，都是有酱汁撒到你身上，你前后会有不同的情绪反应。为什么会这样呢？那是因为你前后对这件事情的看法不同了。
求助者：好像是这样子。我好像确实有一些固执的想法在我的大脑里。
咨询师：就你的问题来说，别人也可能遇到。男女朋友在交往的过程中往往会遇到各种各样的问题或者猜疑，怀疑对方对自己的忠诚，这算是很常见的事情，但并不是每一个人都像你现在的样子，为什么会这样呢？
求助者：难道是我与他想的不一样吗?可我还不知道我的想法里有哪些是不合理的地方。
咨询师：这正是我们要继续探讨的。
在这次咨询中向求助者详细介绍了合理情绪疗法的ABC理论，A是诱发性事件，C是这一事件后个体的情绪反应和行为的结果，B为个体对这一事件的看法、解释和评价即信念。求助者接受了这一理论，并对下次咨询充满信心。
第三次的咨询：时间：2013年12月14日 1.目的：
1) 帮助求助者进一步领悟合理情绪疗法的原理； 2) 进一步明确求助者的ABC；
3) 引导求助者主动思考，使其真正理解并意识到其情绪问题不是由于外界事件产生的，而是求助者现在所持有的不合理信念造成的，因此求助者应该对自己的问题负责，并且有能力改变现状。 2.方法：合理情绪疗法
在咨询过程中，求助者逐渐暴漏出自己的不合理信念，“对于男朋友的出轨，自己一定要让男朋友回心转意”这一绝对化的要求，求助者意识到自己确实存在这样的想法。在本次咨询结束前，给求助者布置家庭作业，要求求助者进行合理自我分析报告，要求助者以报告的形式列出ABC，然后对B进行驳斥即D，再写出新的观念E。
求助者的自我分析报告展示如下： 事件A：怀疑男友出轨。
情绪C：郁闷。
信念B：我不相信男朋友，他一定有什么事情瞒着我。 驳斥D：①我们一直都好好的，他会背叛我吗？ ②我对他一直都很好，我们之间会出现问题吗？
新观念E：①两个交往的人之间都需要自己的空间，不应该管得太多。（下面提不上来）
②我从来没有以信任为前提去跟他聊天，我应该尝试一下，经过沟通，或许会找到解决的办法。
在这次咨询结束时，求助者进一步摆脱了不合理的信念和思维方式，并决定以信任的心态去与男友沟通，希望在沟通之后能有满意的结果。
3. 过程：
1) 从反馈家庭作业入手，与求助者一起分析讨论自己找出的不合理信念，加深其对合理情绪疗法原理的理解，引导求助者主动思考，进一步领悟自己的问题以及所存在的问题与自身不合理信念的关系；
2) 采用ABCDE的治疗模型，对不合理信念进行驳斥和辩论，使之转变为合理的信念1，辅导求助者使用合理自我分析报告（RSA）；
3) 布置家庭作业：a. 使用合理自我分析报告（RSA）自己进行ABCDE的工作；b. 鼓励其参加一些科学合理的情绪放松恢复训练。
第四次咨询：时间：2013年12月21日
1.目的：分析前面咨询的效果，进一步巩固前几个阶段所取得的结果，帮助求助者摆脱原有的不合理信念和错误的认知方式，使新的观念得以强化，从而使来访者在咨询结束后能利用学到的心理知识、方法技术应对今后生活中遇到的问题，能更好地适应现实生活，提高自己的心理健康水平。帮助求助者构建支持网络。
2.方法：会谈法，合理情绪疗法
然后，对求助者进行心理测验，对照咨询开始时的测验情况，评估咨询效果。
3.过程： 1. 过程：
1
郭念锋，《国家职业资格培训教程心理咨询师（三级）》，北京，民族出版社，2011年6月，第144页
1) 反馈家庭作业：就求助者作业的完成情况给予鼓励，从作业入手，与求助者的不合理信念展开辩论；
2) 学习、巩固新的合理信念；
3) 布置家庭作业：a. 进一步完善合理自我分析报告（RSA）；b. 构建社会支持网络：主动与父母和其他朋友分享内心感受，让他们了解自己最需要他们提供的帮助。
第三阶段、巩固与结束阶段
第五次咨询：时间：2013年12月28日 1. 咨询目的：
1) 巩固咨询效果，实现知识和能力的迁移； 2) 结合心理测验结果评估情绪改善状况； 3) 结束咨询，制定行为目标，加强自我管理能力。 2. 咨询方法：会谈法、心理测验。 3. 咨询过程：
1) 检查作业，反馈咨询效果：求助者通过自我放松训练，抑郁状况好转；通过合理情绪疗法改善睡眠情况和郁闷情绪；对求助者的积极表现做出肯定；对求助者再次进行心理测试；结束咨询；
2) 指出继续努力的方向，进行自我监督与控制； 3) 基本结束咨询，制定行为目标，加强自我管理能力。 八、咨询效果评估 一）求助者自我评估：
通过一段时间的咨询，心情好转了很多，睡眠质量有所改善，精力和体力也有所恢复。能够用比较平和的心态面对正常婚恋角色及人际关系转换过程中遇到的种种挑战，合理的评估自己处事行为的能力，不再过度担心家长对其作法予以否定的问题，感觉轻松舒畅了很多，恢复了自己的一些兴趣爱好和人际交往，希望把咨询过程中掌握的原理和方法运用到以后的工作和生活中去。 二）家人及朋友评价：
家人：通过一个月左右的心理咨询，情绪明显好转，食欲也相对变好了。
二）心理测试复查结果
求助者的SDS量表标准分为：36分；SAS量表标准分：为42分；SCL-90量表总分：118分，焦虑：1.8，抑郁1.6，减分率27%。心理测量显示来访者的抑郁情绪已经明显缓解，咨询效果有效。
三）心理咨询师评估：
通过对该求助者的咨询帮助，使她形成了合理信念，睡眠、饮食、焦虑等明显改善，并对未来充满信心，咨询的具体目标和近期目标基本实现。
参考文献：
[1]郭念锋，《国家职业资格培训教程心理咨询师（三级）》，北京，民族出版社，2011年6月
[2] 郭念锋，《国家职业资格培训教程心理咨询师（三级）》，北京，民族出版社，2011年6月
[3] 郭念锋，《国家职业资格培训教程心理咨询师（三级）》，北京，民族出版社，2011年6月
[4]郭念锋，《国家职业资格培训教程心理咨询师（三级）》，北京，民族出版社，2011年6月
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容