孤立性肺结节影像学诊断原则与研究进展

维普资讯 http://www.cqvip.com 放射学实践２００７年３月第　鲞篁　塑　！！！　！　！　！！　！　：　・２２５　图文讲座・　孤立性肺结节影像学诊断原则与研究进展　张敏呜　【中图分类号】Ｒ８１４．４２；Ｒ５６３【文献标识码】Ａ【文章编号】ｌＯ００—０３１３（２００７）０３—０２２５—０５　孤立性肺结节（ｓｏｌｉｔａｒｙ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｎｏｄｕｌｅ，ＳＰＮ）是胸部放　射线检查中最常见的病变之一。大多为胸部Ｘ片或ＣＴ偶然　发现。它的诊断和评价一直是当代医学所面临的挑战。正确　判断该结节的性质，对疾病的治疗起着指导作用。临床实践　中，对于恶性病灶，应尽量早期切除而不至于延误病情；而良性　病变，则应避免不必要的开胸手术。因此，判断肺孤立性结节　的良恶性质，是放射科医生面临的重要任务之一。　影像学评价标准有助于提示ＳＰＮ的良性或恶性可能性。　近年来随着影像学设备和技术的发展，以及基础医学研究的深　入，ＳＰＮ的影像学诊断与鉴别诊断也有了长足的发展。本文重　点阐述近年来ＳＰＮ的影像学诊断原则及研究进展。　孤立性肺结节的定义　ＳＰＮ是指肺内单个的、边缘相对光整的球形病灶。Ｆｌｅｉｓ—　ｃｈｎｅｒ学会术语表对孤立性肺结节作了如下定义：任何肺内或　胸膜的病灶，在Ｘ线上表现为直径２～３０　ｍｍ、边缘清晰或不清　晰的圆形或类圆形的阴影。　ＳＰＮ大多为胸部Ｘ线平片或ＣＴ偶然发现。据临床统计，　大约４０　的ＳＰＮ是恶性的，通常是支气管肺癌，此外为类癌或　孤立性转移性肺癌。良性结节大部分是结核、肉芽肿、错构瘤　或动静脉畸形（ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ　ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ＡＶＭ）等。其它有　球形肺炎、肺梗塞、支气管囊肿、以及与胸膜相关的病灶，如盘　状肺不张和胸外的脂肪瘤等。　临床危险因子　某些临床因子对判断ＳＰＮ的性质起着重要的参考作用，如　患病年龄、结节直径、吸烟习惯、以及感染史等。结节直径大于　３０　ｍｍ，就大大提高了恶性的可能性；吸烟史是一个增加肺癌的　患病率的危险因子。胸外的恶性肿瘤病史也是一个不可忽略　的重要因素，提示我们需要考虑转移的可能性。肺内感染史则　提示孤立性肺结节为炎性结节的可能性。而患病年龄小于３５　岁、且无以上提及的危险因子的患者，孤立性肺结节为良性的　可能性更大。　孤立性肺结节的形态学分析　１．结节大小　大多数良性结节直径小于２　ｃｍ。但直径小于２　ｃｍ的结节　并不能排除恶性的可能，因为恶性结节有４０　直径小于２　ｃｍ；　１５　直径小于１　ｃｍ。Ｍａｙｏ　Ｃｌｉｎｉｃ最近的一项筛选研究发现了　２８３２个结节，其中８９　的结节小于７　ｍｍ。这些小结节只有　作者单位：３１０００３杭州，浙江大学医学院第一附属医院放射科　作者简介：张敏鸣（１９５７一），女，浙江天台人，博士，主任医师，博士　生导师，主要从事胸部疾病影像诊断工作。　１　是恶性结节。另一项研究发现，没有一例小于５　ｍｍ的结节　是恶性的。　结节随时间增大，说明该结节处于活动状态。ＳＰＮ通常具　有恒定的生长速度，我们将病灶生长一倍所需时间称为倍增时　间（ｄｏｕｂｌｉｎｇ　ｔｉｍｅ，ＤＴ）。良性结节的ＤＴ通常要长于４００天；而　ＤＴ在３０￣４００天以内则通常为恶性；若ＤＴ小于２０天，则恶性　的可能性又降低。在测量结节的大小时要注意二维ＣＴ测量的　是病灶直径，三维容积测量软件有助于更准确地测量结节体　‘　积。　２．结节密度　软组织密度、钙化、脂肪密度、毛玻璃样密度。　结节内出现钙化通常是良性结节的特征性的表现。如病　灶内的团状钙化、散在钙化、层状钙化、中心或集中的钙化、以　及“苞米花”样钙化均提示为良性病灶（图１）。然而，钙化并不　仅是良性结节的特征，少数恶性肿瘤也会显示有钙化存在。形　态怪异的钙盐沉积或点、簇状钙化则不能排除恶性肿瘤的可能　（图２）。　某些特征性的ＣＴ表现可以确定或特别提示结节为良性，　如肺内结节中发现脂肪密度，则可诊断为错构瘤；如果胸膜上　或胸膜外含有脂肪的肿瘤则很可能为胸膜外脂肪瘤。　高分辨ＣＴ（ＨＲＣＴ）可显示一些非实质性的结节，表现为　毛玻璃样密度或混杂密度，或病灶内有含气小空泡。研究提　示，如果混杂密度结节直径＞１．５　ｃｍ，恶性结节的可能性增高　（６３　）；另一方面，如果恶性结节表现为毛玻璃样密度或病灶　内有含气小空泡则提示结节尚处于相对早期而且稳定状态，并　且多为肺腺癌含有肺泡细胞癌成分（图３）。Ｓｕｚｕｋｉ报道了６９　例毛玻璃样密度为主的肺癌，其中４７（６８　）例为支气管肺泡细　胞癌。所有结节都处于Ｉ期，并且手术后３年没有复发现象。　３．结节边缘　光滑、分叶、不规则、毛刺、胸膜凹陷征。　如果结节边缘不规则、毛刺、周缘结构向结节纠集、以及发　现一支支气管和三支以上血管受累，则高度提示恶性肿瘤的可　能性（图４）。其中毛刺出现提示有９０　为恶性结节，但有１０　带毛刺的结节为良性结节。并且有２１　的边缘光滑的结节为　恶性结节。　４．结节含有空洞　空洞可发生于良性结节和恶性结节。良性结节多表现为　光滑的薄壁空洞；恶性结节的典型空洞为不规则厚壁空洞　（图５）。良性结节空洞壁内缘光滑；而恶性结节空洞壁内缘结节　状不光整。可有助于鉴别诊断。但二者重叠较多。　５．结节卫星灶　结节存在卫星灶则强烈提示病灶为良性结节（图６）。良性　结节的阳性预测值达９０％。　维普资讯 http://www.cqvip.com 维普资讯 http://www.cqvip.com 维普资讯 http://www.cqvip.com 维普资讯 http://www.cqvip.com