肺炎链球菌肺炎的诊断与鉴别诊断

发表时间：2011-08-31T11:01:23.217Z 来源：《中外健康文摘》2011年第20期供稿 作者： 张 茵

[导读] 对原因不明的突发寒战、高热，伴胸痛、呼吸困难和咳嗽者，应考虑肺炎链球菌肺炎的可能。张 茵 (哈尔滨市呼兰区第一人民医院 150500)

【中图分类号】R452【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）20-0044-02

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌(或称肺炎球菌，streptococcus pneumoniae，streptococcal pneulnoniae)引起的急性肺组织炎症；一般四季可见，但以冬季和初春最多。本病通常急骤起病，以寒战、高热、胸痛、咳嗽和咳铁锈色痰为特征，胸部X线呈肺段或肺叶急性炎性实变。近年来，由于抗菌药物的广泛应用，临床上轻症或症状不典型患者较为多见。 诊断

对原因不明的突发寒战、高热，伴胸痛、呼吸困难和咳嗽者，应考虑肺炎链球菌肺炎的可能。胸部X线检查常能明确诊断。痰涂片革兰染色见阳性成对球菌；痰液、血液或脑脊液等体液细菌培养获肺炎链球菌，则可确诊。若对疑诊的血液、痰液或脑脊液等采用对流免疫电泳法(CIE)检测肺炎球菌的特异性抗原和荚膜肿胀反应，可提高肺炎球菌感染的确诊率。下文列出肺炎链球菌肺炎的诊断依据。 1.本病好发于青壮年男性，多发于冬、春两季。

2.起病前多有诱因存在，约半数病例有上呼吸道病毒感染等前驱表现。 3.急骤起病，寒战、高热。

4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，咳铁锈色痰。重症患者可伴休克。 5.急性病容，肺实变体征。

6.血白细胞计数增加，中性粒细胞达80%上且有核左移，有中毒颗粒。 7.胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状实变影。 8.痰涂片可见大量革兰阳性球菌。

9.痰、血培养或胸腔积液有肺炎链球菌生长。 诊断标准

1.2006年中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎(CAP)诊断和治疗指南中的诊断标准 1)CAP的临床诊断依据

(1)新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴(或不伴)胸痛。 (2)发热。

(3)肺实变体征和(或)湿啰音。

(4)白细胞计数(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴(或不伴)核左移。

(5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴(或不伴)胸腔积液。

以上(1)～(4)项中任何一项加(5)项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症、肺血管炎等，即可建立临床诊断。 2)CAP的病原学诊断

(1)病原体检测标本和方法：取痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、支气管肺泡灌洗液、防污染毛刷采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活检标本，进行革兰染色+培养。

(2)痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便的无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此，痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何都直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。

①采集：需在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助患者深咳嗽，留取脓性痰送检。

②送检：尽快送检，不得超过2小时。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存，且保存的标本应在24小时内处理。

③实验室处理：挑取脓性部分涂片做革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<12.5)。以合格标本分别接种于血琼脂平板和巧克力平板培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种做半定量培养。

(3)检测结果诊断意义的判断

1)确定：血或胸腔积液培养为肺炎链球菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养，得到病原菌浓度≥105 cfu/ml(半定量培养++)；支气管肺泡灌洗液(BALF)标本≥104 cfu/ml(+～++)；防污染样本毛刷(PSB)或防污染支气管肺泡灌洗(BAL)标本≥103cfu/ml(+)。

2)有意义：合格痰标本培养优势菌，肺炎链球菌中度以上生长(≥+++)；合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致；人院3日内多次培养得到相同细菌。

3)无意义：痰培养有上呼吸道正常菌群中的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌(neisseria)、类白喉杆菌等)；痰培养为多种病原菌少量生长(<+++)；不符合1)和2)中的任何一项。

2.中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎(HAP)诊断和治疗指南中的诊断标准与CAP相似。 鉴别诊断

有典型症状、体征的病例，再经胸部X线检查，则不难诊断。肺炎链球菌肺炎病变早期体征不明显，年老、幼儿及继发于其他疾病者的临床表现也常不典型，可与以下疾病相混淆。

1.干酪性肺炎 临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，X线检查亦有肺实变；但结核病常有午后潮热、乏力、盗汗、体重下降等结核中毒症状，痰中容易找到结核菌。本病X线检查显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎链球菌肺炎经青霉素治疗3～5日后，体温多能恢复正常，肺内炎症也较快吸收。

2.其他病原体引起的肺炎 葡萄球菌肺炎和克雷伯杆菌肺炎的临床表现均较严重。革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，多为院内继发感染，可用痰和(或)血的细菌阳性培养进行鉴别。病毒和支原体肺炎一般病情较轻，白细胞常无明显增加，临床过

程、痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义。

3.急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病程的发展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。致病菌有金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。X线检查显示脓腔和液平面，较易鉴别。

4.肺癌 少数周围型肺癌的X线影像颇似肺部炎症，但一般不发热或仅有低热，周围血白细胞计数不高，痰脱落细胞可发现癌细胞。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显；或者伴发肺门淋巴结肿大、肺不张。对于有效抗生素治疗下炎症久不消散或消散后又复出现者，尤其是年龄较大的患者，需警惕恶性病变，结合CT检查、痰脱落细胞和纤维支气管镜检查等找到肿瘤证据，可与肺炎链球菌肺炎鉴别。

5.其他疾病 肺炎伴有胸痛时，需与渗出性胸膜炎、肺梗塞鉴别。下叶肺炎有时出现腹部症状，应以X线及其他检查与膈下脓肿、阳囊炎、胰腺炎等进行鉴别。参 考 文 献

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