JCI员工手册

目 录

IPSG国际患者安全目标 ACC可及和连贯的服务

PFR病人和家属的权

利………………………………………………………………

AOP患者评

估………………………………………………………………………… COP患者服

务………………………………………………………………………… ASC麻醉和手术患者服

务…………………………………………………………… MMU药品的管理和使

用……………………………………………………………… PFE病人及其家属的教

育……………………………………………………………… QPS质量改进与病人安

全……………………………………………………………… P C I感染的预防和控

制………………………………………………………………… FMS设施管理和安

全…………………………………………………………………… SQE员工的资格和教

育………………………………………………………………… M C I信息和信息交流的管

理………………………………………………………… GLD主管、领导和指

导………………………………………………………………… 医院宗旨：弘扬红十精神，为人民健康服务。

医院愿景：以人为本，打造国际化精品医院。 International Patient Safety Goal IPSG 国际患者安全目标

1、你如何确保正确的诊断和治疗给了正确的病人?

·至少使用两种方法核对病人身份：病人姓名和住院号(门急诊病人用磁卡号)。核对病人腕带，询问病人姓名。 ·病床号只作为第三个辅助确认。 2、接到电话通知检验危急值，接电话者须：

·在“危急值登记本”上写下日期、时间、病人姓名及病历号(住院号)、检查项目及其结果、报告者的姓名或工号。 ·复读(read back)记录的信息 ·进行核对 ·记录人员签名

3、医院是否有电话医嘱和口头医嘱? ·医院不允许电话医嘱

·口头医嘱只在抢救等紧急状态时采用。护士口头复述、医生确认后，才执行医嘱。抢救后，必须及时补记医嘱和病程录。 4、病房里有高浓度的氯化钾吗?

·病房内不能储备高浓度电解质(如氯化钾、浓度>0．9％的氯化钠、硫酸镁等)。

·ICU和心胸外科可储备高浓度氯化钾。标识清楚，分开放置，单柜上锁。 5、如何保证正确的病人、正确的部位、正确的操作／手术?

·所有多节段和分左右侧的手术均需要进行手术部位标记，统一以“yes”标记。

·使用手术前的核对清单。

·手术病人切皮前，手术医生、麻醉医生、手术室护士一同进行术前确认

程序(Time Out)。

1)核对病人的身份(2种以上) 2)手术部位 3)手术体位 4)手术器械

6、预防医院内感染最有效的方法是什么? ·洗手(至少l 5秒；取下手表和手链) ·洗手指征： 1)无菌操作前后； 2)接触不同病人前后；

3)同一病人从污染部位到清洁部位；

4)接触血液、体液、分泌物、排泄物、有破损的皮肤； 5)接触污染的物品和环境后； 6)脱去手套后；

7)离开病房、医院或诊室前。

·可用消毒型擦手剂替代洗手，但当手上沾有血液、体液时应先用肥皂和流动水洗手。

7、如何进行多重耐药菌感染患者的隔离?

·l米隔离、单间隔离或同种耐药菌集中隔离；

·准备接触隔离病人，或进入隔离病人所在的环境时，要戴手套、穿隔离衣；

·做好环境消毒，特别是经常接触的环境。 8、你是否接受过有关病人安全的教育?

·病人的安全教育主要有：预防病人跌倒、药物的安全使用、院内感染的

控制和预防。

·通过小册子、宣传单、参加讲座、网上知识学习。 9、如何预防病人跌倒?有无评估措施? ·入院时均需进行跌倒／坠床评估危险因素筛查。 ·对有跌倒风险的病人采取措施： 1)采用“警示牌”(床头和腕带)， 2)告诉病人和家属有关预防跌倒措施， 3)床栏的使用，

4)环境安全：照明、地面干燥等。

Access and Continuous of Care ACC 可及和连贯的服务 l、病人是从门诊还是急诊收住院的?记录在哪里? ·体温单上注明“急诊入院”； ·病历中有记录。

2、门诊病人病情重而需住院，但病区无空床，如何处理?

·门诊医生首先联系急诊观察室医生／护士，如有空床将病人收住观察室，待病区有床位时转入病房；

·观察室无空床，医生可建议病人去其它医院治疗。 3、最近你接触的儿童病人是什么时侯? 病人几岁? ·一般病房不收治儿童病人(1 4岁以下)。 ·神外4W，神内15W，26W收治4岁以上患者；

·门急诊：皮肤科、手外科、神内科、神外科收治4岁以上患者。 4、病人需要住院时，应向病人或家属做哪些说明?

·医生开具入院登记卡时，需告知病人或家属以下内容：住院的原因，．治疗计划，大致费用，可能的治疗结果及其他有助于病人或家属做出决定的信息。

5、主诊医生和主管医生，如何定义?

·主诊医生是病人医疗小组中的负责医生。担任副主任医师3年以上，目担任临床工作10年以上。

·主管医生是病人医疗小组中的所有有资质的医生。 6、不同科室、专业人员间是如何协调，为病人提供服务的? ·医院有会诊知道，包括院内会诊、院外会诊和全市大会诊。 ·会诊记录，包括营养和康复会诊都记录在病程录中。 ·医生和护士之间有定期的共同查房和大交班。 7、病人到其它部门检查时，如何转送病历? ·由医院工作人员携带病历并陪同。

8、如何为语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利就诊?

·病人来院后，根据其语言交流情况，可安排家属陪伴，可用画图和卡片等帮助沟通。

·医院有熟悉常用外语和方言的员工名单及联系方式；还可与有关单位联系寻求帮助。

9、什么特殊情况下可以转科?描述病人转科流程 ·病情需要他科治疗。

·主管医生确定转科时间，通知转入科室。 ·转运前评估病人并记录，准备合适的转运工具。 ·护士携带病历陪护转运，重危病人医护一起陪护。 ·转入病房的护士立即评估病人，同时通知医生。

·转出科室的医生必须在病人转出前完成转科小结；接收科室的医生必须重开医嘱，并完成接科记录。 l 0、描述病人转院流程：

·主管医生与病人或者家属协商，开出会诊单，医务处联系接收医院。知

晓对方医生的姓名和联系方式。告知病人的信息、转院的原因、诊断治疗等。 ·主管医生决定病人何时适合转院，开出出院医嘱，完成出院小结(一式三份)。

·由转出医院负责病人转院期间的安全：由熟悉病人病情并有资质的医务人员负责病人转运。

·由120急救中心转运时，急救中心人员负责病人转运期间的监护和安全。 ·转院过程中发生病情变化，应先治疗，再转送相应病房治疗。 ·转院后该病人的服务职责由接收医院负责。 l l、描述病人的出院流程：

·护士根据出院医嘱做好预报，通知患者及其家属。 ·出院前医生、护士做好出院指导。征询病人意见。 ·为病人出院所需的交通工具提供相应帮助。 ·出院小结一式厩份，一份给病人，一份放病历中。 l 2、对从外院转入的病人，需要了解哪些基本信息?

·转入前获取：病人基本信息、转院原因、诊断治疗、转出医院主管医生及联系方式。

l 3、病人出院时提出能否帮助解决交通工具?你如何解决? ·如果病人是危重病人，联系l 20护送。 ·病人在出院时病情稳定，可联系出租车

l 4、哪些情况属于是重病人转运?应做哪些准备工作? ·生命体征不稳定(单纯发热除外)； ·意识改变； ·抽搐l ·气管内插管；

·使用镇静药后有意识抑制等改变； ·携带有刨压力监测管(如有创血压监测)；

·静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物(如升血压药物，呼吸兴奋剂)。 ·转运前准备：开具医嘱；备氧气枕及相应的生命体征监护仪器；开通留置的静脉通路，对于大出血病人，应保持两路以上的静脉通路。 l 5、哪些情况下禁止转运病人?

·心跳、呼吸停止；有紧急气管插管指征，但未插管；血液动力学极其不稳定，但未使用药物控制病情。 l 6、病人在住院期间可以请假吗? ·病人在住院期间原则上不得请假离院。

·因特殊情况请假，由病人或委托人向主治以上医生请假。主治医生根据情况决定是否准假。

·医生须告知病人及委托人离院期间的注意事项和需要承担的可能后果。 ·病人或委托人以及主治医生在病程录E签字。 ·告知护士长或者当班护士，并做相应记录。

·病人回病房时，护士记录时间并进行包括T、P、R等等评估 l 7、出院计划包括哪些因素? ·在72小时谈话中涉及到出院计划

·告诉病人大致的住院时间、合适的交通工具、出院后去向、出院后病人的照顾人员等。

l 8、病人如何获得有关出院后持续治疗的信息?

·在出院小结中详述出院指导，并口头告知病人或其委托人。 Patient and Family Rights PFR 病人和家属的权利 l、病人有哪些方面的权利?

·生命权、健康权、身体权、隐私权、知情同意权等。

2、病人就医时应获得哪些方面知情同意，如何获得?

·“入院卡”：入院前医生须告知病人或其委托人住院原因、初步诊疗计划、预计费用、预期治疗效果；

·“入院须知”：获得常规知情同意；

·“医患谈话记录”：人院72小时内告知病人相关治疗信息； ·病人或其委托人有权决定治疗(同意或拒绝)。 ·各类知情同意书，包括： 1) 各类手术，麻醉；

某些创伤性和高风险的检查和治疗：血管造影、取材活检、骨髓穿刺、纤维支气

管镜检、各类内镜检查等； 2)输血及血制品； 3)新业务和新技术； 4)临床试验； 5)化疗和放疗；

6)部门规定的须给予知情同意的其他情况。 3、术前应向病人及其家属告知并解释哪些内容?

·手术风险和预期效果，可能发生的并发症；术中和术后可能使用的血或血制品及使用所带来的风险t术中需要的内植物。其它可供病人选择的手术和非手术疗法；

4、对那些无法自己保管财物的病人，医院有何措施?

·入院处告知病人，勿将非必需的贵重物品及私人财物等带入病房。 ·特殊情况下需要医院代为保管私人财物时，护士按相关程序清点、封存、登记。

·当病人物品遗失时，与医院保卫处联系。 5、病人／家属如何履行知情同意?

·病人具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容告知病人，必须履行书面手续的由病人签字。

·对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等病人，由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。

·在下列情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权：

1)病人虽具有完全民事行为能力，但如实告知可能造成病人不安，进而影响诊疗工作；

2)病人不能理解或不愿了解各项诊疗措施·

3)授权委托人优先按照病人配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后循序依次担任。无直系或近亲属的病人，可由其所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任；

4)病人以授权的方式指定委托代理人，并由双方(病人和其授权委托人)按医院规定在授权书上签名。该授权委托人代表病人行使其在医院治疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。 6、如何接待受虐、疑似虐待的病人?

·受虐待的病人是指各种事件(主要指遭受暴力或强暴)的受害者。

1) 视情况通知科主任、医务处、保卫处，夜间华山医院JCI员工教育手册及节假 日通知行政总值班，及时报警。 2)对这些病人实施保护，专人看护； 7、如何识别和尊重病人的价值观和信仰? ·病人入院时，由护士评估病人的宗教信仰。

·有特殊饮食偏好的病人，由医生联系营养师给予相应适当的饮食。

·有宗教需求的病人，医院提供宗教／精神支持的宗教人士的名单及联系电话。 8、病人／家属拒绝接受或要求终止治疗，应做好哪些工作? ·向病人及其家属做好解释工作，在病程录中记录； ·拒绝或终止治疗可能会产生的后果；

·病人及其家属对其决定所应承担的责任； ·其它可供选择的治疗方案； ·病人或家属签名。

9、急诊病人拟实施抢救性手术，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理?

·一般由主管医生提出医疗处置方案，并在病历上写明紧急处理的必要性，由主诊医生和主管医生两人签名，报医务处批准、备案，夜间和节假日，由两位值班医生签名，报医院总值班批准、备案。 l O、如何在工作中保护惠者隐私和信息保密? ·病区黑板一一无病人个人资料，

·病房交接班一一无家属、病员、其他无关人员 ·病史夹放指定位置，无关人员不得翻阅， ·病房完成病人信息录入后，及时退出信息界面； ·治疗操作时，拉上围帘· ·转运病人无病人身体隐私暴露l

·公共场所(电梯、食堂)医务人员不得私下交流病人隐私信息， ·门诊一室一医一患l门诊设置l米线，

ll、病人在洗手间内发生意外或需帮助时，护士如何知晓? ·洗手间内有报警装置 ·巡视病房时关注患者去向。 ·病房有备用钥匙可打开任何房间。 l 2、医院哪个部门负责员工保健，如何开展? ·防保科：

1)每年全院职工健康体检、女职工妇科体检。 2)新员工岗前体检。

3)根据((血源性病原体职业暴露管理制度》，负责员工针刺伤和传染病的预防、管理、监督、跟踪随访、登记资料汇总。

4)负责放射防护日常监督工作；做好有关放射防护培训，从业人员岗前培训、在岗人员每2年一次培训。 13、医院如何受理病人投诉／纠纷?

·医务处、门诊客户服务中心、护理部、急诊等相关科室等。

·接待人员做好投诉笔录，填写《患方来访受理记录单》，医务处统一归档。 ·一般的医疗纠纷受理后，接待部门调查了解情况，会同相关医务人员与患方沟通、协商处理。

·重大的医疗纠纷或突发事件，接待部门应及时逐级上报领导、调查核实情况并转交医疗质量与安全专家委员会讨论，择日以口头或书面形式回复。 l 4、作为教学医院，如何告知医学生参与病人的诊疗活动?

·住院须知告知患者：“本院为教学医院，您需要配合相关教学活动”。诊疗过程中应口头告知。

l 5、如病人及家属要捐献器官或组织时，医院如何处理?

·我院开展人体器官移植项目，包括肝脏、肾脏的尸体和活体移植，有任何有关器官移值方面的问题，可与相关医务人员沟通。 l 6、如何告知患者和家属她们在医院拥有的权利? ·门诊、急诊区域公示患者和家属的权利； · “入院须知”有患者和家属享有权利的描述。 l 7、死亡病人家晨对死因有疑义。如何处理?

·家属对死因有异议，涉及或怀疑凶杀、自杀等情况，应及时报告医务处，夜间及节假日由值班医生报告医院总值班，由他们报警。将病人物品保持原样，等待公安人员到场。

Assessment of Patient AOP 患者评估 l、文化、宗教需求的评估如何体现?

·“护理入院评估”有文化程度、宗教信仰、特殊饮食评估。

2、新病人入院后。多久完成初次评估?初次评估内容? ·医生首次病程录、护士护理入院评估均须8小时内完成。

·初次评估包括健康史、体格检查(见“首次病程录”)、心理状况、社会状况(见“护理入院评估”)和经济因素(见“病史首页”)等方面的内容，并考虑到病人的某些需求，如教育、出院计划及其它会诊的需求。教育需求见“健康教育记录单”。

3、病人营养和康复筛查记录在哪里?如何进行筛查的? ·“护理入院评估”的营养、康复评估栏。

·筛查流程：护士对新入院病人进行营养康复筛查一一对有营养总分>3分、康复阻性的病人，通知治疗小组医生一一医生评估后决定是否需要会诊一一营养师、康复医师在接到会诊单后24h内会诊。 4、哪些特殊病人需要为其提供个性化的评估? ·语言沟通障碍的病人 ·儿童 ·老年人 ·受虐待的病人 ·临终病人 ·疼痛病人

·有潜在的自杀意图病人 5、对老年病人有无评估?

·“护理入院评估”，有关于评估听力和视力的项目。 ·跌倒评估：年龄≥65岁为跌倒风险因素。 6、护理病史的评估频率?

·按医嘱进行生命体征观察并记录。

·大手术至少三天九班，小手术者一天三班。 ·I级护理病人，每天评估并记录

·Ⅱ级护理病人，每周二次评估并记录 ·Ⅲ级护理病人，每周1次评估并记录 ·发生病情变化时由当班护士及时记录 7、如何获得病人既往的就诊记录或住院记录? ·本次住院的门急诊病历复印后放在住院病史中； ·询问病人及家属，要求其提供以往的门急诊病历； ·到病史室借阅其以往的住院病历。

8、病人在外院的影像学或实验室检查，是否采纳?

·酌情参考病人在3 0天内在本院或其他医院完成的评估结果，如门急诊病历记录、检验报告、放射影像资料及其报告等原始资料，并在必要时把这些资料保存、复印或记录在病历中。如期间病人有病情变化或根据诊疗需要，则应对病人进行重新评估。

·按上海市卫生局规定，二级甲等以上医疗机构(包括二级甲等)之间属互认项目的医学影像检查和医学检验结果，原则上应互相认可。 9、在你开出某一项检查申请单后需多久可以得到报告? ·检验：详见医生工作站的《样本采集手册》。

·放射：X线片急诊30分钟内出报告；门诊2小时出报告；CT、MR及特殊检查均在检查第2个工作日下午4：30前发出报告。 ·超声：检查结束后即刻(30分钟内)出报告。 10、哪些情况下需对病人每天评估?

·新人院3天以内；各类手术后3天以内；I级护理病人、当天开具新医嘱或者检查出报告的病人。

l l、值班医生资质?院内外会诊人员资质?

·值班医生必须是本院执业医生。第一值班由住院医生及以上资格的医生担任医生；第二值班由高年住院医生及以上资格的医生担任；咨询班由副主任医师及以上资格的医生担任。

·院内会诊原则上由主治及以上本院医生担任。院外会诊必须由主治医生以上本院医生担任。

l 2、普通会诊，急诊会诊分嗣应在多少时闻内完成?

·普通会诊在24小时内，病房急会诊在6小时内，急诊室会诊3分钟内有回复， 10分钟内到急诊室。

l 3、疑难病侧讨论、危重病例讨论、死亡病例讨论的要求?

·入院两周，经三级查房仍未确诊者为疑难病例，疑难病例应在入院两周内进行讨论。

·危重病例，应在报病危后三日内进行讨论。

·死亡病例讨论一般在病人死亡后一周内进行，特殊病例应及时讨论。尸检病例待出具病理报告后进行，但不迟于两星期。 l 4、门急诊病人入院前需要哪些评估?

·患者入院前必须在本院完成门急诊评估，并记录：主诉、现病史、体检、辅助检查、诊断、收入院。入院处将复印入院前最后一次评估记录。 1 5、急诊病人离院前需要什么评估? ·医生需要记录病人离院时的一般情况。 Care of Patient COP 患者服务 1、 如何对病人提供同质服务?

·有统一的疾病诊疗、护理规范，对相同疾病的病人提供相同的治疗和护理服务。

·同样资质的医生和护士管理病人； 2、 CPR／ACLS培训吗?多久必须重新培训?

·所有接触病人的工作人员都应该接受心肺复苏(CPR)培训，有效期为2年。 ·麻醉、ICU、急诊一等相关急救单位与小组必须进行高级生命复苏(ACLS)的培训，有效期为2年

3、 使用约束具的指征?由谁给病人使用约束具?

·病人因认知障碍可能阻碍治疗，或有伤害自己或他人的行为； ·由护士决定给病人使用约束具。

4、使用约束具的注意点? ·尊重病人的尊严。

·尽量避开输液部位、手术切口及皮肤陂损处。 ·呼叫器放于病人手可触及处。 ·Q2h评估。

5、医院规定哪些病人为高风险病人? ·年龄》70岁老人； ·年龄《l 4岁儿童； ·昏迷病火，

·自杀／其它行为紊乱病人；

·需要生命支持的病人(如使用机械通气)； ·传染性疾病病人； ·免疫抑制病人；

·残疾人，受虐待的病人包括各种事件的受害者。 6、高风险医疗服务项目? ·急诊； ·各类手术； ·麻醉或镇静操作； ·血液透析；

1)输血或者输血制品。

7、营养液开封后，如不能—次用完，如何处理?

·标明病人的姓名、住院号和床号后，放入冰箱冷藏室，24小时内用完。24小时后须弃去。

8、你如何对病人进行疼痛管理?

·疼痛筛查方法：

1)主要按照“0～10数字分级法”评估疼痛 2)采用“Wong—Baker面部表情量表法” 3)昏迷等意识障碍病人使用FLACC量表评估。 ·疼痛评估内容：

1)评估疼痛性质、部位、强度、持续时间及发生频率等。 ·具体实施：

1)病人入院8小时内，护士进行首次疼痛筛查，每天2PM疼痛评估，记录于体温单。

2)首次主诉疼痛，或疼痛评分>3分的病人，护士及时报告医生，由医生决定处理措施并在疼痛评估表上签字。 3)评分≥5分，护士q4h评估疼痛。

4)静脉或肌内注射镇痛药物后30分钟、口服用药后l小时再评估，持续使用镇痛药物的每4小时评估。 9、终末期病人特殊需求处理?

·按((临终关怀制度》评估，主要内容包括： 1)寻找导致症状缓解或加重的因素； 2)关注病人的生理舒适需要

3)关注病人／家属的精神需求和宗教信仰； 4)为病人、家属提供支持性治疗或姑息性治疗： 10、发现病人长时间不在病房，应如何处理?

·发现病人无故不在病房1小时，应该报告医生。医护共同寻找，联系家属。 ·持续寻找病人2小时无结果，逐层汇报。保卫处或者医院行政总值班组织人员在院内外寻找失踪病人，并报警。

·当班护士记录有关病人失踪情况及寻找病人所采取的措施，并填写上报表。

1 l、病人在病房发生心脏问题或呼吸停止，如何处理?

·发现者立即进行CPR，并呼救，由病房医生决定是否需要急救小组成员到场。 l 2、如何呼叫抢救小组? ·通知总机呼叫急救小组。

·急救小组人员：当日内科总值班、当日外科总值班、当日麻醉科值班医生、当日急诊部值班医生、当日急诊部值班长。 l 3、输血前检查哪些指标?

·ALT、梅毒、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti—HBe、Anti-HBc、Anti—HCV、．Anti—HIV1l／2。

l 4、输血中有哪些注意事项?

·不得加入其他药物，不得使用机械泵 ·先慢后快，根据情况调整输注速度 ·医生／．护士随时观察病人

l 5、如果怀疑溶血性或细菌污染性输血反应，如何处理? ·立即停止输血，报告上级医生； ·重新核对； ·立即给患者验血；

·如怀疑细菌污染，抽取血袋中血液做细菌学检验； Anesthesia and Surgical Care ASC 麻醉和手术患者服务 l、病人进行中深度镇静时的流程：

·在病程录中记录生命体征、意识情况、镇静治疗指征、镇静治疗计划(根据成人和小儿特点决定镇静治疗用药、用药方式、监护计划)； ·必要时做相关检查，如心电图与胸片等； ·开具用药和监护医嘱； ·口头告知病人或委托人。

2、哪些药物被认为是中深度镇静药物?

·静脉注射下列药物被认为是中深度镇静药物：丙泊酚、咪达唑仑、地西泮、氯丙嗪、异丙嗪。

3、进行镇静治疗对医生有哪些要求?

·使用精麻类药物进行浅镇静治疗，医师应经过精麻药物使用规范的培训； ·中深度镇静，病区应当备有监护设备，医生要经过镇静治疗的培训； ·如果有困难，请麻醉科会诊。 4、 病人手术后的护送程序?

·手术结束后，由麻醉师决定是否送病人到麻醉恢复室(PACU)

·需入PACU的病人，由手术医生和麻醉医生共同护送入PACU，并留下手术医生联系方式；

·病人出PACU或出手术室(麻醉师认为无需进PA CU的病人)后的流向由手术医生决定；

·手术医生须护送病人到病房，麻醉师根据麻醉诊疗常规决定是否护送病人。 Medication Management and Use MMU 药品的管理和使用 1、如何了解新入院病人目前用药情况?

·询问病人目前用药情况，并记录在“现病史”后的“现用药”栏目中； 2、开启的药物如胰岛素、生理盐水的有效期? ·开启的药物需要注明开启时间。

·如胰岛素开启后1个月，生理盐水开启后24小时。 3、如冰箱温度在控毹范围之外如何处理?

·调整温度，半小时后再记录，如仍在控制范围之外，就报告装备科修冰箱； ·药物处理：可将药物移动其他楼层冰箱； ·全院停电，药物放到药库专用冰箱；

·如果不能确定何时停电的，请药剂师协助处理，由药剂师决定哪些药品可以

用，哪些不可以用。

4、如何确保治疗室储存药品的安全? 上锁保管。

·白天治疗室专人负责(治疗护士)，夜间t锁； ·口服药上锁 ·抢救药物上锁。

5、如何确保病区没有过期药物? ·药剂师每月清点；

6、病人因检查而未能在规定的时间内服药，如何处理? ·如不影响病人检查，送药给病人服药；

·如果病人错过服药，通知医生是否可以补服或者其他需改变的治疗措施。 7、医生开出医嘱后，药物如何送到病房?多久送到? ·目前是工人取药，送药。

·在1个小时内，急需的用药临时去取 8、如何对麻醉／精神药品进行管理?

·药房按照“五专”特别管理。专用处方，专人负责，专柜加锁，专用账册，专册登记。

·病房对麻醉药双人双锁 9、贮存在药房外的药物如何监控?

·药房外如需贮存备用药物，需由药房批准备用药品的种类和数量；药剂师每月一次定期去各部门检查部门储备药，包括有效期、贮存是否恰当、基数，部门和药房分别保存检查记录。

·贮存药物的房间、柜子等在无人的情况下要上锁。 1 0、如何处理看起来相似，听起来相似的药物? ·在区域上不能放置太近，并有相应的警示标识。

l 1、医院有无缩写规定?

·有《医疗文书中缩略语的应用规定))，在院内网上。 1 2、有药物召回制度吗?药物召回的程序是什么?

·一般根据上级药监部门或药品生产、经营企业发布的召回通知，各药房将药品集中至药库。病房的药物召回由药剂师去收回。 l 3、门诊药房工作人员如何知道夜间冰箱温度失控情况?

·在冷冻箱内安放一小杯冰，上置一块硬币，若第二天发现硬币沉在杯底，说明夜间冰箱温度失控。

1 4、如何识别紧急用药医嘱?药房接到医嘱后怎么处理?

·医嘱打印单印有“st”字样。如果是急诊紧急用药医嘱，按急诊“绿色通道”流程取药。住院药房则立即打印医嘱单，优先进行调配。 l 5、你会接受所有的医嘱吗?

·不会，如对医嘱有疑问或不合理，会与医生沟通，以澄清疑问或医生重开医嘱。医院查对制度规定有疑问必须澄清后方可使用。 l 6、用药目录外的药物如何获取?

·主诊医生提出临时申请，填写《华山医院急需药品临时申购单》，科主任签字认可，并向药事管理委员会备案，由药库一次性购买。由药库负责调配给医生或护士。

1 7、病人回家后发生药物不良反应怎么办?

·及时通知门急诊药房，药剂师负责记录药品不良反应报告表，并嘱立即停药，及时再就诊。

l 8、病房病人出现药物不良反应时如何处理? ·报告医生。

·医生在病历上记录并采取措施 ·医生通知药剂科

·药剂科填写“药品不良反应／事件报告表”，上报有关部门，并跟踪／随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。

l 9、医院内由谁监督药物使用? ·由药事委员会监督全院药物使用。 2 0、医院内允许病人自备和自理用药吗? ·原则上不允许病人使用自备药物。

·若病人病情必需，且本院无此药或同类药物，填写“病人自备药物使用责任书”。

·自理药物：药剂科配发整盒包装药物到病房，由病房护士保管，每次按医嘱发药。

2 l、在医院内允许使用药物样品吗? ·医院不允许使用药物样品。

2 2、放射性药品是如何储存、处理、运送和分发的? ·核医学科负责放射性药品的贮存和使用，药剂科监管。 2 3、实验性药品是如何储存、处理、运送和分发的?

·由科研部门的药物临床试验机构办公室统一验收，按照该药品的储存要求，放置在专用于临床试验的药物储存柜中并上锁。 2 4、医院的处方审核机制是怎样的?

·药师对门诊、急诊、病房所有的医嘱、处方用药适宜性进行审核，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预 2 5、化疗药物的运送流程是怎样的? ·化疗药物应与其他药物分类放置。 ·所有化疗药物都应在生物安全柜内配置。

·配置好的化疗药物用专用袋包好，袋上标有“注意：化疗药物”标记，用配备化疗溢出包的专用车送到相应楼层。

Patient and Family Education PFE 病人及其家属的教育 l、病人及家属的教育由哪些人共同参与完成? ·医生、护士。康复理疗师、营养师、药剂师。

2、病人健康教育记录在哪里? ·《健康教育表》

3．患者和家属的教育，包括哪些方面? ·住院须知；

·患者的权利和义务；

·关于患者特定的疾病和健康状况及其治疗 方案的教育和培训； ·围手术期宣教；

·各种治疗方案的结果和不遵从治疗方案可 能导致的结果； ·疼痛管理

·有效地使用药物包括潜在药物副反应； ·安全有效地使用医疗设备； ·药物食物潜在的相互作用的预防； ·营养和康复技术。

4、临终病人，给予病人／家属什么教育? ·病人的病情和治疗方案； ·病人的知情权； ·病人的医疗决策权；

·放弃进一步治疗的权利和处理程序；(见《病人拒绝治疗有关规定》) ·对死亡过程的心理反应。

Quality Improvement and Patient Safety QPS 质量改进与病人安全 l、什么是重大医疗不安全事件(SentinelEvent)?

·指非预期的死亡或非自然病程中的永久性功能丧失等。

2、什么是Near Miss?

·接近差错(Near Miss)是指由于不经意但因及时的介入行动， 而使原本可能导致意外、伤害或疾病并未真正发生。 3、科室目前开展的质量改进项目?选择该项目的理由? ·医生必须知道科室目前开展的质量改进项目。 ·质量管理中存在的急需解决的问题。 4、科室如何进行质量改进?

·成立质量改进小组，确定改进项目。 ·使用PD C A的模式和方法进行质量改进。

Plan一背景分析后制定改进计划；Do--实施计划，收集资料和分析； C heck--检查、评估新流程的实施结果； Act-采用新的流程、调整流程、去除多余步骤。 ·定期按质量检查(QA)表检查。

5、你是否接受过有关质量改进方面的培训?请举侧说明．

·是，接受过PDCA质量改进方法的培训。JCI办公室先对科室主任、科室JCI联络员进行培训，再由科室主任、JCI联络员在科室会议或者科室质量改进会议上进行培训与学习。

Prevent and Control of Infection PCI 感染的预防和控制 1、你知道院内感染的定义吗?

·患者在入院时既不存在，亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院内获得，在出院后发病的感染。为监测和统计需要，对无明显潜伏期的感染(如医院肺炎)规定在入院4 8小时后发生的感染为医院感染。 2、发现l例院内感染病例，如何报告? ·向院内感染科报告，采用以下方式报告： ·2天内主管医生填写医院感染病例报告卡； ·特殊情况无法及时填写报告，可电话报告。

3、你了解本部门和全院病人医院获得性感染的情况吗?你在哪里可以看到院感监溅结果?

·医院感染管理科在院周会公布每季度院内感染病例发生率、高发部位、易感人群等。

·OA一一院感专栏查询。

4、发现高度可疑T B(结核)或其他急性传染病病人，如何处理? ·填写传染病传报卡，上报医院感染管理科、防保科。

·主管医师怀疑患者为传染病时，立即采取相应隔离措施并请传染科医师会诊。 ·传染科医师会诊后认为必须转专科医院治疗的病例须报告医务处，由医务处联系专科医院医师进行相应会诊，根据需要决定是否转诊。 ·专科医院医师会诊后需转院者按“转院制度”执行。 ·根据院感管理要求在病历中做好标记。 5、锐器刺伤后如何处理

·挤压----清洗消毒----尽快到急诊就诊----填写“医疗不安全事件一锐器刺伤报告”。

6、当病人、病人家属发生食物感染性疾病如何处理?

·住院病人：留取标本，报告主管医生、护士长、营养科、感染管理科、医务处。填写感染病例报告卡。

·门诊病人或家属、医院员工----急诊就诊。 ·保存疑为食物感染性疾病人员的报告及食物样本。 7、院感科给你们做过哪些培训，何种培训方式? ·今年的培训：医院感染制度。

·培训的方式：发资料、授课的方式、网上学习。 8、医院废物的分类处理：

·黄色的垃圾袋：放置医疗废弃物，病理标本，细菌菌种，棉签，手套，纱布，引流袋，口罩等。

·黑色的垃圾袋：生活垃圾。

9、感染性、病理性、损伤性废物的处理：

·感染性废物收集在大小合适、内衬有黄色袋子加盖容器中；容器内废物存放以不影响盖子的密闭性为宜；存放在指定地点，无关人员未经许可不得进入。 ·病理废物如人体、动物或组织标本，应放入双层黄色袋子，暂存于转用冰箱内，统一回收焚烧。

·损伤性废物必须用专门指定的锐器容器收集。容器必须随时盖上，防刺破、防漏，任何锐器容器送处理时必须封闭，当容器盛满3／4时必须更换。 l 0、何时使用手套、口罩、隔离衣等?

·手套：接触血液，体液等，接触污染的环境、设备表面。

·口罩、眼罩：当估计发生血液、体液、分泌物和排泄物喷溅时使用。 ·隔离衣：员工的皮肤或衣物有可能接触血液或其它可能具有传染性的物质。 l l、免疫力特剐低下的病人如何处理? 实行保护性隔离：

·病人尽量放单间或进层流病房，如条件不许可，则尽可能把同种疾病的人员放置在一起，确保病房内无感染性疾病病人。

·医护人员进出必须戴口罩帽子、穿鞋套、隔离衣，直接接触病人时戴手套。出入病房前后用快速手消毒剂擦手。

12、接触隔离措施：MRSA、VRE、PDR．(泛耐药)病人。

·单间隔离、病原体相同的病人同室隔离，或床旁隔离(床间距离>1米，不许接触他人和物体)。

·限制病人出病房，必须转运病人时，应用清洁被单覆盖病人，工作人员陪同让接收方做好预防措施。

·从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣。 ·手上有伤口时应戴双层手套。出隔离病房要洗手。

·污染的复用物品遵循先浸泡消毒后清洗的原则，应用2000mg／I。含氯消毒液浸泡30分钟消毒后，再送供应室清洁、消毒、灭菌处理。

·病室地面、物体表面用2000mg／L含氯消毒液消毒。

·各种标本应装入防渗漏密闭容器运送，外包装污染时加套袋运送。 ·病员的生活用品及其他物品应消毒后带出病室。

·医疗废弃物品应装入双层黄色垃圾袋，贴上“感染性废弃物”标记。 l 3、院感质量改进计划有哪些? 计划一：洗手

·每个病区安装消毒型擦手剂 ·提供洗手液和擦手纸

·培训。院感科提供的有关洗手课程等 ·通过医院网站进行洗手相关知识的宣教 计划二：针刺伤预防

·血源性职业暴露培训：岗前培训 ·张贴预防针刺伤宣教材料。

·讲座和资料中介绍如何在工作实践中预防针刺伤的发生。 l 4、本科室／病房医院感染管理小组成员

·科室主任、科室医生、护士长、护士(监测员)。 l 5、使用中的消毒剂、灭菌荆如何监测。

·化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸应每日监测，戊二醛监测每周一次。 l 6、标准预防内容

·医务人员接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否带手套，都必须洗手；遇有下述情况立即洗手：①摘除手套后；②接触两病人之间；③可能污染环境或传染其他人时。

·应戴手套；对同一病人既接触清洁部位，又接触污染部位时更换手套。 ·在上应戴手套；对同一病人既接触清洁部位，又接触污染部位时更换手套。

·在上述物质有可能发生喷溅时应戴眼罩、口罩，并穿防护衣。

·被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，以防止其暴露及污染其他病人、医务人员、探视者及物品，防止病原微生物在其他病人、医务人员、探视者与环境向的传播。重复使用的医疗仪器设备在用于下一病人前应进行清洁和适当消毒。

·医务人员在进行各项医疗操作、清洁及环境表面(包括病人床及床旁仪器)消毒时，应严格遵守各项操作规程。

·污染床单及时处理，以防污染衣服及微生物传播。 ·锐利仪器和针头应小心处置，以防刺伤： 1)针头不可回套，必须回套时应用器具而不用手。 2)针头不应用折弯、破坏或进行其他操作。 3)针头、刀片和其他锐器置于防水耐穿的容器内。 l 7、特殊预防的要求

·特殊预防分为空气传播预防、飞沫传播预防和接触传播预防三类。应做到以下三点：

·医生开出／停止特殊预防的医嘱。

·如果护士认为有隔离的需要，应先采取隔离措施，并在24小时内通知医生开医嘱。

·相应的隔离措施见《隔离预防有关规定》。 Facility Management and Safety FMS 设施管理和安全 l、火灾发生时的处理步骤? R-A-C-E

·救援(Rescue)组织病人及其他来访者及时离开火灾现场。对于不能行走的病人，应采用抬、背、抱等方式转移。

·报警(Alarm)：利用就近电话或消防手报按钮，迅速向院内消防控制中心1919或119台报警，报警时讲清单位、楼层／部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名，并通知临近部门关上门窗、熟悉灭火计划和随时准备接收病人；与此同时，即刻向保卫处、院办、分管副院长汇报，并派人在路口接应或引导消防车进入火场。

·限制(Conline)：关上门窗，防止火势蔓延。

·灭火或疏散(EvacuateX如果火势不大，用灭火器进行灭火，如果火势太猛，按疏散计划，及时让病人和其他人员撤离现场。 2、参加过消防安全的培训和演练吗?多久培训一次? ·每年参加一次消防安全的培训，由保卫处提供。 ·每个科室每年组织一次消防疏散演练。

3、你所在部门的灭火器、消火检、手动报警装置、氧气阀门在哪个部位?如何使用?谁负责紧急情况下这些设施的操作? ·根据各个科室设置如实回答

4、火灾疏散程序中，谁负责关闭消防门? ·消防门常态下应保持关闭

·常态下未保持关闭的消防区域，由各科室指定专人负责火灾疏散程序中关闭消防门。

5、我院紧急事件处理指挥小组组长和组员分别由谁担任? ·组长：医院院长／主管副院长；

·成员：院办、医务处、护理部、保卫处、后勤保障部等部门负责人。 6、如果某楼层发生火灾，最佳的撤离顺序应该是怎样的?

·撤离的顺序先是着火的房间、着火层，再着火层以上各层，最后才是着火层以下各层。

7、如果疏敌通道被烟雾所阻，我们应该如何撤离?

·应用湿毛巾或口罩捂住口鼻，身体尽量贴近地面，匍匐前进，向消防楼梯转移，离开火场。

8、员工熟悉设施系统包括应急电力系统吗?

·我院配备备用发电机及重点医疗区域UPS、EPS系统，确保市政停电状况下，手术室、ICU、血库、药库及重点消防设施正常运作，并通过应急灯确保基本照明用电。

9、医院保安人员是否有钥匙开启所有门锁?

·全院备用钥匙存放在BA监控室，一旦发生特殊情况，监控室保安人员在保卫处批准后可及时开启。

l 0、科室人员参与针对所在社区的各种紧急状况、流行病爆发及自然或其它灾害的救助演习吗?多久演习一次?

·现我院针对l 4项可能发生的各种紧急情况如火灾、群体伤害、能源供应、流行病等制定应急预案，医院每年针对年度评估开展不少于二项应急预案的救助演习。

l l、我院如何对医疗废弃物进行处理?

·各部门将产生的医疗废弃物装入医疗废物专用黄色垃圾袋，并将垃圾袋放在医疗废物垃圾桶内，收集员佩带手套、帽子等防护用品，根据专车、专线的原则封闭运送至收集站。每天运送结束后对运送车辆进行擦拭消毒。 l 2、如果化疗药物溢藏，如何处理?

·如果病人的床单被少于5毫升化疗液体或4 8小时内接受化疗药物病人的血液、呕吐物和排泄物等污染，应将污染床单卷入干的床单里面，放入双层黄色垃圾袋内，并标上“注意：化疗药物”。 ·溢出量达5-50毫升时：

1)使用化疗药物输送车及化疗药物的护理单元配备的危险化学品溢出应急箱，包括：防护衣、鞋套、乳胶手套、口罩、垫子、垃圾袋。

2)穿个人防护设备(防护衣、鞋套、乳胶手套、口罩)，按要求清理溢出物，将垫子平铺于泄漏液体上，进行吸收，至液体完全被吸收。吸收了泄漏液的废弃物放入黄色医疗废弃袋中，按化疗废弃物处理。

3)通知工人继续清扫溢出区，工人将清扫用物放入黄色医疗废弃袋中，按化疗废弃物处理。

·如果人体接触到化疗药物，应立即用肥皂和大量清水彻底冲洗受污部位： 1)如果发生手或手套严重污染，立即脱去手套，洗手。

2)若眼睛接触到化疗药物，应撑开眼睑用水冲洗受累的眼睛至少5分钟。 ·呈报部门负责人，必要时到急诊室诊治，并由员工所在部门填写”意外事件报告表”并报告保健科。 1 3、输液泵如何维护?

·预防性维护，每半年检查一次。(后勤负责)

·护士每小时巡回，检查输液速度是否正常。 ·每天按仪器保管制度正确管理输液泵。 1 4、化学品若发生泄漏，员工如何处置? ·查找泄漏源

·选择防护设备如眼罩、口罩、围裙等

·使用吸附物对泄漏化学品吸附，然后使用一般清洁用品如拖把等清理现场，一次性吸附物使用后弃置于黄色医疗废弃袋中并张贴明显标识，拖把等清洁用具使用清水冲洗后才能另作它用，污染严重的应及时废弃。 l 5、如化学品溅溢至皮肤、眼睛等部位时。 应如何自救?

·如果化学危险品溅溢至皮肤、眼睛或身体其他部位时，应跑到最近的紧急冲淋装置或简易冲洗装置前冲淋至少10分钟，如有需要，到急诊室紧急医治。应急处理见《危险化学品安全数据表》(MSDS)

l 6、若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作，病人应如何安置?

·医院与社区有合作，届时将寻求卫生部门及兄弟医院帮助，安排病人及时转院。

l 7、如何检查抢救车内药物齐全?

·使用一次性锁，定量供应；使用后及时添置药物；药荆科的药师定期检查各病房抢救车内药物。

Staff Qualification and Education SQE 员工的资格和教育

l、你的工作须具备哪些技能?在部门的员工档案中能否找到这些信息或技能记录?

·完成医院岗前培训、护理教育部制定岗前培训(护士回答)、教育处制定的岗前培训(医生回答)、部门岗前培训、住院医师轮转培训、继续教育和CPR、仪器使用

·火灾和疏散、有害物质(如部门有)、放射防护(放射服务部门)

·镇静(呼吸科、骨科、神经外科、整形外科、心胸外科、心内科、神经内科、手外科、血液科、消化科)

·儿童患者管理(神经内科、神经外科、外宾病房、辅助科室、手外科门诊、皮肤科门诊)

特殊岗位的上岗证等。

·2、医院如何管理进修医生或护士? ·医院有进修医生、护士管理制度

·进修前，需完成相应的岗前培训，各科室有专门指定的带教老师负责。 3、员工的岗前培训泷程?

·全院岗前培训，由各职能部门负责分别对员工进行培训。而后由科室进行针对性的岗前培训。

4、每年的技能培训一样吗?

·根据员工的需求不断进行修改。O A网上有“员工培训需求调查表” 5、你能在线(电话、网络)确认员工的证书、执照吗? 可以，由医院人力资源部负责确认。

·6、医生如何申报某项医疗权限?如何获得批准?

·申报条件：操作／手术权限一般符合规定例数，(科室规定、医务处审批)才可以申请该手术／操作医疗权限。从2009．7新员工开始实施。

·临床医生符合申报条件，提出申请，科主任审核，交医务处批准，再反馈给临床科室

7、医院有无员工绩效评价系统?如何进行? ·医院规定每年至少一次对员工进行绩效评价

·根据岗位职责对员工进行绩效评价，我们有一份医务人员“实际工作能力考核表”，考核指标包括工作量、用药用血、诊断符合率、检查合理性、院感控制、质量改进等方面，考核依据有排班表(工作完成情况)、不合格处方反馈、不合理用血反馈、病史检查反馈、耐药菌处理反馈及手卫生反馈、意外事件等。 Management of Communication and Information MCI 信息和信息交流的管理 1、病人的治疗小组成员如何进行有关病人信息的沟通? ·书面一一医护病历记录，交班本

·口头一一日常交流，医护共同查房，医护大交班 2、与医生发生有关病人治疗方面的冲突，你如何处理?

·如药物剂量、使用方法超出常规使用，护士提出疑问，医生坚持要使用。出现此类情况，应及时向护士长／值班护士长汇报，向上级医生汇报，向医务处／总值班汇报。

3、护士与医生的上报程序是什么?

·主管医生→主诊医生→科主任→医务处→分管院长→院长 ·护士→护士长→科护士长→护理部主任→分管院长→院长 4、如果病人的代理律师要查看病历，可以吗? ·不可以给他／她看

·纠纷病历须到医务处办理手续。

·非纠纷病历可由医护人员陪同到病史室填写“客观病历复印单”获取复印件。 Goverance,Leadership and Director GLD 主管、领导和指导 l、你是如何参与员工的招聘?

·根据目前所服务病人的构成、部门人员结构、总体效益、部门服务目标和发展规划。每年制定科室人员配备计划

·包括所要求的员工类别和数量；每个岗位在知识、技能和其它方面所要求的资格。

2、你部门的服务范围悬如何被定义和批准的?

·部门服务计划由部门负责人组织本部门员工讨论，起草后交分管副院长审核；经分管副院长审核后的部门服务计划交院长签名后下发各相关部门；部门服务计划每三年或根据需要复审和修改，过期或修改的计划必须按规定归档，并长期保存。

3、你科室与院外机构签订服务合同吗? ·本科室无。

4、科室文件是如何审批的?

·部门制度和工作流程须在部门讨论的基础上，经过部门负责人审批和签名，注明编号及版本号。

·部门内部制度和工作规程根据实际情况可进行即时调整，每三年全院制度复审或修改后，部门也应根据全院制度进行相应修订。 5、科室朗度废除流程

·在废除文件上做文件废除标记，并将作废文件打印，并交部门主任签字。签字的废文件及电子文件均由部门自行长期保存。