混凝土（砂浆、净浆、水稳层）配合比试验委托单 委托编号：
委 托 单 位工 程 名 称委托单位填写使 用 部 位强度等级拌合方法捣实方法其他技术（参数）要求检验依据见证单位填写见证单位 重庆海发工程建设监理公司样品编号检测单位填写样品状况有无见证确认收样人收样日期见 证 人证书编号机械拌合振动棒 重庆市博海建设工程（集团）有限公司 大足区海棠新城市政道路工程建设项目（大铜路连接拓宽工程） 使用气温坍落度或稠度水稳层水泥掺量送样时间送样人及电话联系电话 备 注15178777767材料名称水泥砂碎石掺合料厂家、规格（或推荐掺量）说明：1、请委托人书写要清楚，不得涂改，委托人对所填写内容负责，样品备制应符合相关标准要求，应按规定支付费用。 2、样品经接收后，应及时向收样室索取收样凭证，作为领取检测报告的依据。
3、如为有见证取样送检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。 4、检验结果以书面报告为准。5、委托方若不做声明，检验后样品不予保留。 6、本委托如有其它参数要求，请在其他技术中填写。 7、如锚杆砂浆等请注明锚杆类型。
8、如参数指标或技术要求在规范以外，请提供相应的技术材料（如设计图纸）并加盖项目部鲜章。9、本委托不留空白，否则请在空白处划“/”。
重庆市锐通建筑工程质量检测有限公司 地址：重庆市九龙坡区华岩镇华龙大道219号4幢3-2号 电话：023-65258740
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