膜性肾病静脉血栓栓塞症的临床研究

１７４・临床研究・　为此，我们针对这样的病例，通过筛选的方法，从好几个药物组　合治疗的方案中，通过对比治疗效果，找出了一个疗效极佳的中西药　联合治疗的方法，取得了满意的治愈率，在这里我们把这个新的治疗　方法和经验总结一下，供广大医药学工作者实际工作中参考。　１资料与方法　１．１一般资料　Ｎｏｖｅｍｈｅｒ　２Ｕ１　，ＶＯＩ．１１，Ｎ０．　使用健胃消食片加香砂养胃丸的中药治疗组好转率、治愈率、复发率　分别为７Ｏ％、５０％、６２％；使用洁白胶囊、香砂养胃丸、多酶片、乳　酶生片、多潘立酮片的中西药结合组，好转率、治愈率、复发率分别　为９８％、９５％、２％。①从治疗的结果可以看出，三组患者使用药物除　中成药洁白胶囊外几乎都是我们平时治疗严重消化不良患者的最常用　的药物，但是治疗结果却差异很大。直观上看，中药治疗组与西药治　近年来我院临床上收治了大批的消化不良患者，其中有相当的一　部分人为严重消化不良患者，经与上几年同期对比我们发现近来有逐　年上升的趋势，究其原因，这可能与我们的生活水平提高，生活质量　的改善，从而吃的高蛋白、高脂肪的饮食越来越多多有关。这些消化　不良患者的好发人群多为老人、儿童，体弱者。同时好发的季节为每　年的春节前后和春夏之交，此时我们接诊了大批的消化不良患者。这　些患者大都表现为：胃部不适，有胀痛感。空腹时也觉得有吃饱了的　感觉，但是到了吃饭时却感到很饿，心里特想吃。但是吃饭后胃部胀　痛加剧，难以忍受。这些患者病程往往超过一周以上，服用一些常用　的增加消化的药物，但大都疗效不佳，给患者带来很大痛苦。有些甚　至经静脉输液治疗达半个月之久，但疗效不佳　针对这种情况我们从　２０１２年１月至２０１２年ｌ２月对严重消化不良患者的治疗，我们针对常用　的几种药物治疗方案，通过筛选的方法，找出一种采取中西药结合的　治疗方法，取得了满意的治疗效果。　１．２方法　疗组好转率相差不大，仅约为５％的差异，但是两组与新法治疗组好转　率却差异很大，分别相差达２８％和３３％。②从治愈结果上看，中药治　疗组与西药治疗组治愈率相差也不大，也仅约为５％的差异，但是两　组与新法治疗组的治愈率却差异很大，分别相差达４５％和５０％。③再　次，从治疗的复发率上看，西药治疗组与中药治疗组复发率也相差不　大，仅约为３％的差异，但是两组与新法治疗组复发率却差异特别大，　分别相差达６３％和６０％。　从三组数据上看，中药治疗组略好于西药治疗组，这也是我们常　说的治胃肠疾病用中药效果好的一个原因吧，但是与新法治疗组比　较，治疗结果相差很多。所以临床上我们改用此新法治疗严重消化不　良的患者，取得了显著效果。　３讨论　结合我院临床上收治的大批的消化不良患者，经与前期对比我们　发现近来有逐年上升的趋势，针对老方法治疗疗效不佳，改进传统治　疗方法已刻不容缓，通过我院近年来对严重消化不良患者的药物治　疗，经反复筛选，我们最终找出的一个新的治疗方法，即采取西药多　结合我院临床上的２０１２年１Ａ至２０１２年１２月年度对严重消化不良患　者的药物治疗，我们从大量的患严重消化不良的患者中随机抽取３００例　患者采用不同的治疗方案进行治疗，找出一种最佳治疗方法。我们将　３００例严重消化不良患者随机分组，平均每１００人为一组，分三组对照　治疗效果，一组用平时最常用的胃动力药多潘立酮片、多酶片、乳酶　生片，我们称之为西药治疗组，这也是我们临床医生最常用的治疗方　酶片、乳酶生片、多潘立酮片，联合应用中成药香砂养胃丸、洁白胶　囊联合用药，辅以易消化的饮食，在好转率、治愈率都显著提高，同　时复发率也大大降低，取得了令人瞩目的治疗效果”。Ｉ。为此近年来我　院通过该新的治疗方法已经治愈了近千例患有严重消化不良的患者，　不仅解除了严重消化不良患者的痛苦，同时也取得了广泛社会好评，　增加了医院的声誉，我院的新的治疗方法，为其他医疗单位提供了很　好的范例。很值得推广。　参考文献　［１】张冰．中医辩证治疗脾胃气虚型功能性消化不良５６例疗效观察　［Ｊ］．黑龙江中医药，２００９，１（１）：１０—１１．　法。一组用健胃消食片加香砂养胃丸，我们称之为中药治疗组，这又　是我们中医科医生最为常用的治疗方案。另一组用洁白胶囊、香砂养　胃丸、多酶片、乳酶生片、多潘立酮片五种药物联用，为中西药结合　组，我们称之新法治疗组。这是我们为了找出新的治疗方法而采用的　治疗方案。经过一段时间的治疗，对三组患者治疗结果进行评价。　２结果　［２］　曾国洪助能性消化不良治疗新进展［Ｊ］世界临床医学，２０１３（２）：６０—６１．　［３３］　张琴，彭燕．功能性胃肠病的治疗进展［Ｊ】．西南军医，２００８，１Ｏ（５）：　】０５．】０６．　三组患者治疗组的治疗结果如下：使用多潘立酮片、多酶片、乳　酶生片的西药组好转率、治愈率、复发率分别为６５％、４５％、６５％；　膜性肾病静脉血栓栓塞症的临床研究　陈晨　（苏州市吴江区第一人民医院肾内科，江苏苏￣）＇］＇１２１５２００）　【摘要】目的探讨膜性肾病（ＭＮ）患者发生静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）的概率及影响因素。方法采用双源ＣＴ血管成像对１１３例ＭＮ患　者进行检查，根据惠者是否并发ＶＴＥ将其分为两组，对比血栓组与无血栓组的病理特征。结果１１３例ＭＮ患者中４１例发生血栓，占　３６・３％，发生血栓部位共８６处；肾静脉血栓（ＲＶＴ）和肺动脉栓塞（ＰＥ）的发生率最高，ＲＶＴ为３７例，占３２．７％ＰＥ为２０例。占　１７・７％血栓组蛋白尿（８．２士３．７ｇ／２４ｈ）、Ｄ二聚体阳性率（９２．７％）此无血栓组患者蛋白尿指标（６．７：２２．４ｇ／２４ｈ）Ｄ二聚体阳性率（２３．６％）　，、更高　＜０．０５，Ｐ＜０．０１），血小板计数（２０４±８０．５）×１０　／Ｌ低于无血栓组（２４７：２８７６）×１０９／Ｌ（Ｐ＜０．０５）。结论ＭＮ患者的血栓　．栓塞症发生率高，其中以ＲＶＴｇ￣，ＰＥ为占多数。发生ＶＴＥ的患者Ｄ二聚体阳性率显著升高建议临床对ＭＮ患者进行Ｄ二聚体或ｃＴ检查　【关键词】膜性肾病；静脉血栓；临床研究　，中图分类号：Ｒ６９２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１—８１９４（２０１３）３３—０１　７４—０２　静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）不仅是肾病综合症（Ｎｓ）的严重并发　症，也是Ｎｓ病情恶化和死亡的重要原因，影响疾病的治疗效果和预　２０１３年１　１月第１　１卷第３３期　后　】。ＮＳ并发ＶＴＥ的常见类型包括肾静脉血栓（ＲＶＴ）、肺动脉栓塞　（ＰＥ）、深静脉血栓（ＤＶＴ）。由于并发ＶＴＥ的ＭＮ患者通常没有明　・临床研究・ｌ７５　ＡＰＴＴ，两组问均无明显差异。见表２。　表２两组惠者凝血相关指标比较　显的关于血栓临床症状，以往需要通过血管造影进行诊断，而血管造　影作为有创检查，临床应用受到一定限制。近年来，随着影像技术的　发展，ＣＴ血管成像技术可以替代血管造影诊断ＲＶＴ和ＰＥ。本研究中，　我们采用双源ＣＴ血管成像技术观察了１１３例临床表现为ＮＳ的ＭＮ患者　的ＶＴＥ发生率，并对血栓组和无血栓组患者的病理特征进行比较，探　讨影响ＭＮ患者ＶＴＥ发生的危险因素。现报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料　．　３讨论　ＭＮ患者是特别容易并发ＶＴＥ的人群　］。在３种不同病理类型的ＮＳ　选择我院２０１０年１月至２０１３年６月ＭＮ患者１１３例，人选标准：临床　表现为ＮＳ的ＭＮ患者，排除系统性红斑狼疮、肿瘤等继发性因素引起　患者中，ＭＮ患者的ＶＴＥ患病率最高。长期以来，血管造影一直是诊　的膜性病变。所有患者进行ＣＴ静脉成像和肺动脉成像，按是否发生　ＶＴＥ分为两组，血栓组４１例，３　ｌ例为男性，１Ｏ例为女性，年龄最小２５　岁，最大５７岁，平均（３６．９士１３．６）岁，病程最短０．２个月，最长２８个　月，平均（３．７±８．６）个月｝无血栓组７２例，５４例为男性，１８例为女　性，年龄最小２６岁，最大５３岁，平均（３９．２±１４．２）岁，病程最短０．４　＋ＹＪ，最长３１个月，平均（３．８士７．９）个月。　１．２方法　所有患者进行实验室病理检验和双源ＣＴ机扫描。检验２４ｈ尿蛋　白；Ａｌｂ、血胆固醇、低密度脂蛋白、ｓｃｒ；血红蛋白、血小板计数。　凝血时间、纤维蛋白原、Ｄ二聚体等实验室指标和凝血指标，并进行　ＣＴ血管成像。　１．３评价标准　所有病例由两位影像检查医生独立阅片，按ＶＥＴＩ￣ｉ床诊断标准作　出诊断，以二者一致意见作为最后的诊断。　１．４统计学方法　应ｍＳＰＳＳ１９．０专业统计软件进行数据分析，Ｐ＜０　０５表示差异有显　著性意义，Ｐ＜０．０１表示差异有非常显著性意义。　２结果　２．１　ＶＥＴ发生率　１１ａＭＭＮ患者００４１例（３６．３％）共８６处部位发生血栓，其中肾静　脉血栓ＲＶＴ３７例（３２．７％），肺动脉栓塞（ＰＥ）２Ｏ例（１７．７％）。　２．２临床表现　３７例并发ＲＶＴ患者中仅６例存在肾区胀痛症状，占１６．２％｝２例出　现肉眼血尿，占５．４％；２０例ＰＥ患者中９例存在呼吸困难等症状，占　４５％，４例发生不同程度的胸痛、咯血，占２０％。　２．３实验室指标　发生ＶＴＥ的患者平均尿蛋自定量比没有发生ＶＴＥ的患者高（尸　＜Ｏ．０５），除此之外，其他各项检查指标无统计学差异。见表１。　表１两组惠者实验室指标对比　血栓组（ｎ＝３６）　无血栓组（ｎ＝６４）　Ｐ值　尿蛋白（ｇ／２４ｈ）８．２士＝３．７　６．７±２．４　＜Ｏ．Ｏ５　血清白蛋白（ｇ几）　２２．６土３．１　２３．７±２．８　＞０．０５　血清肌酐（　ｍｏｌ／Ｌ）７７．８（２７．４￣３１２。９）７５．１（４２．４～ｌ１８．５）　＞０．０５　胆固醇（ｍｍｏ　ｌＯ．１土２．５　９．２±２．８　＞Ｏ．０５　三酰甘油（ｍｍｏｌ／Ｌ）　３．０（１．３￣１２．４）　２．５６（０．７￣１　１．５）　＞０．０５　镜下血尿，ｎ（％）　１７（４７．２）　３６（５６．３）　＞Ｏ．Ｏ５　ＮＡＧ［Ｕ／（ｇ・ｃｒ）１　５　１．２±４３．２　５９．６±３７．５　＞０．０５　ＲＢＰ（ｍｇ／Ｌ１　０．８（０．１～１０４）　０．９（０．１￣４８．５　＞０．０５　２．４凝血指标　４１例发生ＶＴＥ的患者中血清Ｄ－－聚体阳性有３８例，占９２．７％，Ｄ二　聚体阳性率比没有发生ＶＴＥ的患者高（Ｐ＜０．０１）；发生ＶＴＥ的患者平　均血小板计数比没有发生ＶＴＥ的患者低（Ｐ＜０．０５）。两组中均有半　数左右患者抗凝血酶１１１水平下降并低于正常。其他指标如凝血时间、　断ＶＴＥ的金标准，但是由于血管造影是有创检查，临床应用受到一定　限制　】。近年来，随着影像检查技术的更新，ＣＴ血管成像技术的诊断　敏感度与特异度不断提高。本研究采用双源ＣＴ技术对ＭＮ患者进行检　查，１１３例患者均获得清晰的多部位血管成像图像。　本研究中，１１３例ＭＮ患者＠４１例共８６处部位发生血栓，ＶＴＥ发生　率为３６．３％，其中肾静脉血栓ＲｖＴ３７例，所占比例最高（３２．７％），其次　为肺动脉栓塞（ＰＥ），共２Ｏ例，占１７．７％。以往研究认为ＭＮ患者并发　ＶＴＥ以肾静脉血栓和深静脉血栓为主，随着ＣＴ的应用，外周肺栓塞的　检出率有所提高。近年研究指出ＰＥ是ＮＳ患者最常见的血栓并发症　］。　本研究中，仍以ＲＶＴ的发生率为最高，但ＰＥ的发生率已接近１／５，必须　引起高度重视。另外，研究显示，ＲＶＴ与ＰＥ的发生存在一定的重叠，　往往同时合并一个或两个部位出现血栓栓塞。关于ＰＥ栓子形成是否由　于下肢静脉栓子脱落导致，目前仍存在争议　】。　对发生ＶＴＥ与没有发生ＶＴＥＩ￣ＭＮ患者的病理特点比较显示，二者　的主要区别指标是蛋白尿、Ｄ－＂聚体阳性率，以及血小板计数。发生　ＶＴＥ的ＭＮ患者蛋白尿、Ｄ二聚体阳性率比没有发生ＶＴＥ的ＭＮ患者高　（Ｐ＜０．０５），而发生ⅥＥ的ＭＮ患者平均血小板计数比没有发生ＶＴＥ的　ＭＮ患者低　＜Ｏ．０５）。已有研究证实，ＮＳ合并ＶＴＥ是多种因素造成　的。ＮＳ患者体内存在异常的凝血连锁反应［６］。由于抗凝因子和纤溶酶　原的大量丢失，肝脏代偿作用使凝血因子合成增多，抗凝系统与纤溶　系统的无法发挥正常调节功能。抗凝血酶（ＡＴ）水平的下降缘于蛋白　尿的丢失和血管内凝血作用增强后被加速消耗，大多情况下，在ＮＳ解　后，ＡＴ的这种异常会得到纠正。血小板聚集以及患者长时间的ＮＳ治疗　也会导致血液黏稠度高等。另外，血管内皮损伤也起到一定的作用。　研究中显示，大多数合并ＶＴＥ的ＭＮ患者，并无显著的临床症　状。因此，对临床表现为ＮＳ的的膜性肾病患者，临床医师必须保持高　度警惕，可以通过监测Ｄ二聚体，或进行ＣＴ成像检查进行确诊，以免　延误治疗时机。　参考文献　［１］汤曦，刘志红，徐峰，等．成人特发性局灶节段性肾小球硬化的预后　分析［Ｊ】．肾１脏病与透析肾移植杂志，２０１０，１９（１）：２３—２９．　［２］全军肾脏病研究所学术委员会膜性肾病伴静脉血栓栓塞症［Ｊ］．　肾脏病与透析肾移植杂志，１９（５）：４９４—４９９．　［３］谢玮，冯莹，陈安薇，等．静脉血栓栓塞症的临床研究［Ｊ】．中国热带医　学，２００９，９（３）：４８９—４９１　『４】张龙江，周长圣，李世军，等．肺肾双能量ＣＴＡ筛查肾病综合征患者　静脉血栓栓塞的发生率［Ｊ］．放射学实践，２０１２，２７（１１）：１２０８—１２１２．　［５】王港．肾病综合征合并静脉血栓栓塞症患者的临床特点分析［Ｊ］．　临床和实验医学杂志，２０１２，１１（１０）：７８５－７８７．　［６］　张炯，刘志红．肾病综合征血栓栓塞症的病理生理学基础［Ｊ］．肾脏　病与透析肾移植杂志，２０１０，１９（５）：４５５－４７５．