附录A 平安监理工作根本表式
a类表〔施工单位用表〕
D-a1 施工总包单位资格报审表 D-a2 施工分包单位资格报审表 D-a3 施工单位特种作业人员报审表 D-a4 施工组织设计〔方案〕报审表 D-a5 危险性较大工程确认报审表
D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表 D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表 D-a8 平安防护、文明施工措施费用使用方案报审表 D-a9 平安防护、文明施工措施费用支付申请表 D-a10 备案登记表
D-a11 监理工程师通知回复单 D-a12 工程复工报审表
D-a1
施工总包单位资格报审表
工程名称 编号：001 致 〔监理单位〕 现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。 注册资本 工程经理姓名 专职平安生产 管理人员姓名 岗位证书 资质类别和等级 平安生产考核合格证书编号 平安生产许可证有效期 附：①上海市建设工程施工中标通知书 □ ②企业营业执照、资质证书、平安生产许可证 □ ③工程经理岗位证书、平安生产考核合格证书 □ ④专职平安生产管理人员平安生产考核合格证书 □ ⑤其他： 施工单位 工程经理 日期 审查意见： 平安监理人员 日期 审核意见： 工程监理机构 总监理工程师 日期 说明：相关执照、证书等复印件必须由该工程的上级单位盖红章有效。
·2·
D-a2
施工分包单位资格报审表
工程名称：宝钢杨浦老干部活动中心 编号： 致 〔监理单位〕 经我单位审查，拟选择的 〔分包单位〕具有承当以下工程的施工资质和施工能力，其工程经理和专职平安生产管理人员配备符合要求，可以保证工程工程按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承当总包单位的全部责任。请予以审查。 分包工程名称 结构加固 注册资本 工程经理姓名 专职平安生产管理人员姓名 分包类别 资质类别和等级 岗位证书 分包工程数量 分包工程规模 分包工程造价 20万元 平安生产许可证有效期 平安生产考核合格证书编号 附：①企业营业执照、资质证书、平安生产许可证 ②工程经理岗位证书、平安生产考核合格证书 ③专职平安生产管理人员平安生产考核合格证书 施工单位 工程经理 日期 2021年3月7日 审查意见： 平安监理人员 日期 审核意见： 工程监理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该工程的上级单位盖红章有效。
D-a3
施工单位特种作业人员报审表
工程名称: 编号： 01 致 〔监理单位〕 经我单位审查，以下特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名 工种 操作证号 有效期限 工作单位 附：①特种作业操作证 份 ②特种作业人员身份证 份 施工单位 工程经理 日期 审核意见： 工程监理机构 平安监理人员 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。
·4·
D-a3
施工单位特种作业人员报审表
工程名称: 编号： 04 致 宝钢建设监理 〔监理单位〕 经我单位审查，以下特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名 工种 操作证号 有效期限 工作单位 附：①特种作业操作证 份 ②特种作业人员身份证 份 施工单位 工程经理 日期 审核意见： 工程监理机构 平安监理人员 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。
D-a3
施工单位特种作业人员报审表
工程名称: 编号： 04 致 宝钢建设监理 〔监理单位〕 经我单位审查，以下特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名 工种 操作证号 有效期限 工作单位 附：①特种作业操作证 份 ②特种作业人员身份证 份 施工单位 工程经理 日期 审核意见： 工程监理机构 平安监理人员 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。
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D-a4
施工组织设计〔方案〕报审表
工程名称： 编号 致 宝钢建设监理 〔监理单位〕 我单位已完成了 脚手架 〔施工组织设计中的平安技术措施/专项施工方案/应急救援预案〕的编制，审批手续齐全，请予以审查。 附：①施工组织设计〔质量方案〕审批表 施工组织设计修改审批表 ②施工组织设计中的平安技术措施 专项施工方案 应急救援预案 ③专家组论证审查报告 施工单位 工程经理 日期 审查意见： 专业工程师 日期 审核意见： 工程监理机构 总监理工程师 日期 说明：本表适用于施工组织设计中的平安技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。
D-a5
危险性较大工程确认报审表
工程名称： 编号：001 致 〔监理单位〕 根据设计文件和施工组织设计〔方案〕，现将我单位确认的以下危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。 危险性较大工程名称 基坑支护与降水工程 土方开挖 模板工程 起重吊装工程 悬挑式卸料平台 高度近5m的室内装饰移动操作平台 撤除、爆破工程 建筑幕墙工程 建筑施工用特种设备的安装撤除工程 工程规模/数量 部位 方案施工日 是否需要专家是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 施工单位 工程经理 日期 审查意见： 工程监理机构 平安监理人员 总监理工程师 日期 ·8·
D-a6
大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
工程名称 ： 编号：03 致 〔监理单位〕 根据施工组织设计〔方案〕，现将我单位确认的以下大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。 大型起重机械和自升工程规模/数量 式架设设施名称/型号 施工单位 工程经理 日期 审查意见： 工程监理机构 平安监理人员 总监理工程师 日期
使用号房/部位 方案施工日期 自管或租赁 D-a7
大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
工程名称： 编号： 05 致 宝钢建设监理 〔监理单位〕 根据专项施工方案，用于 号房/部位的 〔大型起重机械/自升式架设设施〕已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。 附：①产品合格证 □ ②设备监管卡和上海市建设机械编号牌 □ ③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 □ ④建筑机械安装质量检测报告 □ ⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 □ ⑥其他： 施工单位 工程经理 日期 审查意见： 平安监理人员 日期 审核意见： 工程监理机构 总监理工程师 日期 ·10·
D-a8
平安防护、文明施工措施费用使用方案报审表
工程名称： 编号：01 致 〔监理单位〕 现将我单位平安防护、文明施工措施费用使用方案上报，请予以审核。 附：平安防护、文明施工措施费用使用方案 □ 施工单位 工程经理 日期 审查意见： 平安监理人员 专业工程师 日期 审核意见： 工程监理机构 总监理工程师 日期
D-a9
平安防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称： 编号 致 宝钢建设监理 〔监理单位〕 我单位已按照平安防护、文明施工措施费用使用方案，完成了 平安防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 年 月 日支付该措施费用共计人民币 万元，请予以审查。 附：①平安防护、文明施工措施费用使用明细单 □ ②平安防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 □ 施工单位 工程经理 日期 审查意见： 平安监理人员 专业工程师 日期 审核意见： 工程监理机构 总监理工程师 日期
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D-a10
平安保证方案 备案登记表
工程名称： 编号：01 致 〔监理单位〕 现将 报送，请予以备案。 附：①平安生产管理制度 □ ②安保体系认证证书 □ ③施工单位与建设单位签订的平安生产协议书 □ ④施工总包单位与施工分包单位签订的平安生产协议书 □ ⑤其他： 施工单位 工程经理 日期 备案意见： 工程监理机构 平安监理人员 总监理工程师 日期
D-a11
监理工程师通知回复单
工程名称 编号 致 宝钢建设监理 〔监理单位〕 我单位接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。 详细内容： 施工单位 工程经理 日期 复查意见： 工程监理机构 平安监理人员 总监理工程师 日期 ·14·
D-a12
工程复工报审表
工程名称 编号 致 〔监理单位〕 我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。 详细内容： 施工单位 工程经理 日期 复查意见： 工程监理机构 总监理工程师 日期
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