上海社区卫生服务现状与思考

・专题报道・　上海社区卫生服务现状与思考　苏薇洁　孙晓明　卫生部确定的２００６年卫生工作１０大要点中，　有４项工作与社区卫生服务有关：要加强公共卫生　体系建设；要进一步加强重大疾病防治工作；要大　力发展城市社区卫生服务；要深化城市医疗服务体　制改革。由此可见社区卫生服务在卫生工作中的　地位。借鉴世界各国的社区医疗经验和教训，根据　我国发展社区卫生服务的形势，分析、思考上海社　区卫生服务现状及当前所面临的问题，对于深化社　区卫生服务改革和今后进一步发展显得尤为重要。　一、国外的社区医疗服务　早在上世纪５０年代前后，国外发达国家就因　医疗费用负担过重而开始了医疗保障制度和医疗　服务形式的探索。医疗服务“社区化”的发展趋势　基本上已成为世界各国的共识。为了实现卫生服　务“社区化”，一些国家主张社区医生应占医生总数　的６０～７０　，专科医生退为其次。各国有不同的　“社区化”运行方式，具有代表性的体制主要有三　类：一是以英国为代表的“国家经营管理模式”，二　是德国、澳大利亚、加拿大、日本等国的“国家计划　管理模式”，三是美国私营为主体的经营模式。　（一）英国的“国家经营管理模式”　英国实行　的医疗服务方式是全民免费获得社区卫生服务。　超过９５　的英国居民与自己所选择的全科医生建　立稳定的卫生保健合同关系，到医院就诊必须经过　全科医生（ｇｅｎｅｒａｌ　ｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒ，ＧＰ）转诊和预约。　多数医院都为国家所有，其经费的来源９４　来自　中央政府税收，６　来自服务收费。　ＧＰ是国家初级卫生保健的提供者，也是健康　保健系统的“守门人”＿３］。全科医生承担的社区服　务内容包括：初级医疗保健、健康促进、慢性病管　理、免疫接种、妇科宫颈检查、产科、麻醉、转诊到当　地社区卫生服务机构或适宜的治疗中心以及急诊　后期看护等。９０　的患者可以在第一接触层面得　作者单位：２０００２５　上海交通大学医学院（苏薇洁）；上海市卫生　局（孙晓明）　到治疗，严格的转诊制度保证了ＧＰ“守门人”作用　的充分发挥。社区卫生服务也存在极少量的私人　服务，作为公共服务的补充，优质自费服务来自部　分高收入人群的特殊需要。　英国“国家经营管理模式”的特点主要是：基本　卫生服务有较大的覆盖面和可及性，转诊制度有效　地分流病患、控制医疗费用增长、合理利用医疗资　源。这样的服务模式使英国的健康水平领先于美　国的同期水平，卫生经费明显低于其他的发达国　家。但是，这一服务模式需要健全的法律法规和政　策制度的有力保障，也要建立健全的服务网络。同　时，公有制效率低下、缺乏竞争力的弊端也十分明　显并有待改善。　（二）澳大利亚的“国家计划管理模式”　澳大　利亚实行的是９０　以上公民获得免费医疗保健。　国家负责设置社区卫生保健中心，对区域分布、配　置标准都严加管理。聘用全科医师在社区卫生服　务机构工作，对医师的准入、考核等也有严格的制　度。社区卫生服务机构的医师和医院之间有较严　格的转诊制度　。医院有公立、私立之分，居民在　公立医院、专科医院、社区卫生保健中心都能接受　免费医疗。医疗服务机构的建设和运行经费全部　由政府承担，政府经费来源于医疗卫生税收、健康　保险及政府卫生经费。　澳大利亚的服务模式特点是政府对卫生服务　机构的准入和考核制度十分严格，在服务机构问形　成良性竞争，促进服务和质量的提高；政府建立全　科医师认证标准，由“全科医师咨询委员会”实施管　理，资格审查、职业注册制度也很严格，以保证服务　质量和改善医生与患者之间的交流；政府还建立激　励机制，鼓励和表彰社区服务内容、质量的进步，并　且推出优惠政策，吸引全科医生到迫切需要的地区　和岗位去Ｔ作。　（三）美国模式从２０世纪７０年代开始，美国　大力控制医疗费用，发展社区卫生服务，工作重心　从医院转向家庭医生。８０年代，美国建立了健康　维普资讯 http://www.cqvip.com

社区　生保健２００６年第５卷第５期　维持组织（Ｈｅａ｜ｔｈｃａｒｅ　Ｍａｉｎｔａｉｎ　Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ）［。　，　倡导卫生管理服务，以控制医疗费用的增长。　美国社区医疗服务模式的特点是社区卫生服　务由私人开业医师提供，由市场机制进行管理调　控；多种医疗保险制度并存，许多专业项目被纳入　保险范围，一定程度上提高了医疗的普及性；双向　转诊制度比较健全和规范，提高了从业人员的积极　性。但是由于是私有化，其营利性质明显，导致过　度利用卫生服务，社区卫生医疗费用仍然较高，需　要采取更有力的措施控制费用的增长。　二、我国“社区卫生服务”的发展　我国从上世纪８０￣９０年代，部分地区开始探索　社区卫生服务，主要是对社区老年医疗保健的调研　和试点。１９９７年全国卫生工作会议传达《中共中央、　国务院关于卫生改革和发展社区卫生服务的决定》，　决定提　要在全国实施社区卫生服务。同年召开　“全国社区卫生Ｔ作现场研讨会”，一致认为发展社　区卫生服务是城市卫生服务体系的重要改革和结构　调整，最终目的是在城市形成一个各级、各类医疗结　构布局合理、经济有效、并能最大限度满足人民群众　健康需要的卫生服务体系，改变大医院“人满为患”、　基层医疗机构“吃不饱”的状况，以利于充分利用现　有的卫生资源，控制医疗费用的过增长。　１９９８年，卫生部在１２个城市开始进行社区卫　生试点。１９９９年，卫生部、国家计委等十部委联合　制订《关于发展城市社区卫生服务的若＝Ｆ意见》，指　出社区卫生服务是为民办实事、办好事的德政民心　工程，是维护社会稳定和促进国家长治久安的重大　决策。明确了发展社区卫生服务的总体目标和基　本原则，要求各地构筑面向二十一世纪、适应社会　主义初级阶段国情和社会主义市场经济体制下的　现代化城市卫生体系。２０００年，中共中央、国务院　在上海、南京召开“全国城镇职工基本医疗保险制　度和医药卫生体制改革工作会议”，国务院体改办、　国家计委、卫生部等联合发布《关于城镇医药卫生　体制改革的指导意见》，其中近三分之：二内容涉及　社区卫生服务。与此同时，卫生部提出了对社区卫　生服务和全科医师培养的指导意见，在总结各地探　索和实践成果的基础上，首次明确了我国社区卫生　服务的含义是：在政府领导、社区参与、上级卫生机　构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医生为骨　干，合理使用社区资源和适宜的技术，以人的健康　为中心，家庭为单位，社会为范围，需求为导向，以　妇女、儿童、老人、慢性病人、残疾人为重点，以解决　社　主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目　的，融预防、基本医疗、保健、康复、健康教育、计划　生育技术服务为一体的，有效、经济、便捷、综合、连　续的社区卫生服务。２００１年，卫生部召开社区卫　生服务试点工作总结会议，就３年来试点城市的工　作经验、教训作了阶段性总结。２００６年２月８日，　国务院通过《国务院关于发展城市社区卫生服务的　指导意见》，认为社区卫生服务是城市卫生Ｔ作的　重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标　的基础环节。２月２４日，国务院召开“全国城市社　区卫生Ｔ作会议”，全面部署发展城市社区卫生工　作，成立“国务院城市社区卫生ｌ丁作领导小组”，积　极推进社区卫生服务发展。　三＝＝、上海的社区卫生服务　上海是国内首先发展“社区卫生服务”为数不　多的地区之一，凭籍基本上每个街道、乡镇都有一　所街道医院或乡镇卫生院、５０年来这些医疗机构　承担基层预防保健工作的职责不变、基层医生开展　规范的家庭病床服务等有利条件，又在１９７９年率　先成为老龄化城市后，积极主动探索城市社区老年　医疗保健服务。由此，街道医院的服务形式、服务　内容突破了传统的医院模式，大致从１９９６年开始　将这样的服务称之为“社区卫生服务”（Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｅｒｖｉｃｅ），其内涵也扩展为在一个社区范围　内，以预防保健对象和老年人为主，采取院内、院外　多种服务形式，开展预防保健、基本医疗双重内容　的综合性服务。　上海现有从街道医院、乡镇卫生院转制成的社　区卫生服务中心共２２７个，基本覆盖每个街道和乡　镇；市区社区卫生服务中心下设社区卫生服务站　４２２个，农村有村卫室１　８１０个。社区卫生服务中　心设病床１．８６万张，占全市病床总数的２１．９　，　平均千人口１．４张。开设家庭病床约１．５万张，每　年收治家庭病床患者超过５万人次。社区的病床　主要承担老年慢性病的护理、康复和临终关怀等服　务。社区卫生服务中心有卫技人员１．８５万人，平　均千人口１．４１名。郊区村卫生室另有乡村医师　３　７０９人。２００５年社区卫生服务中心门急诊服务总　量达到３　５１０．５３万人次（不含村卫生室工作量），　占全市总量的３４．４　；收治患者２３．７ｌ万人次，占　全市总数的１３．９　。　上海社区卫生服务的功能特点，概括来说，一　维普资讯 http://www.cqvip.com

是根据人民群众对公共卫生和基本医疗服务的需　求，主动、有序为社区全体居民提供集预防、保健、　基本医疗、健康教育、康复、计划生育技术指导“六　位一体”综合、连续的卫生服务。二是在稳步推进　发展社区卫生服务的１Ｏ年历程中，第一阶段（上世　纪９０年代下半期）先是以试点引路，探索社区卫生　服务的适宜内容和有效形式；第二阶段（本世纪开　始）用６年时间进行社区卫生服务中心标准化建设　和向“六位一体”功能转化。目前上海的社区卫生　服务进入改革、发展的第三阶段为转变服务模式、　改革运行机制，主要任务是组建由全科医师领衔　的”全科服务团队”、实行一定地域、人群的”服务责　任制”，由此引发内部管理框架的　整，按适应全科　团队服务模式进行改组。三是进一步规范社区卫　生服务的机构设置，规范服务内容和行为。四是探　索社区卫生服务机构经费补偿的长效机制，试行成　本核算和收、支的预算管理，遏止医疗费用的不合　理过度增长。五是通过政府多部门协作、政策聚　焦，引导常见病、多发病和诊断明确的慢性病在社　区门诊，引导社区居民充分运用社区卫生资源，缓　解“看病难”、“看病贵”的矛盾。　四、存在问题和对策思考　（一）健全政策法规　目前，社　卫生服务建设　还不够规范，发展速度和质量参差不齐，居民“看病　难、看病贵”问题仍然存在。对此，首先须　台完　善、系统的政策、法规，给社区卫生服务相应的政策　引导，实行规范管理。同时，应建立严格的准人制　度，规划社区服务机构的数量、规模；规范经营活　动，并对其服务和质量进行多方位、多层次、多元化　的监督和评价。当然，在政策上应当给予社区卫生　中心更多的倾斜优惠政策，鼓励居民在社区就医。　现在，上海医保已经出台了相关政策，对约定在社　区就诊的患者实行一定的优惠，一定程度上分流了　患者，有利于医疗资源的合理化充分利用。　（二）保证公益性质　公益性是社区卫生服务　的根本性质，不可或缺。原来的街道医院、乡镇卫　生院属于集体所有制，国家和政府投入较少，主要　是依靠自身运营、自负盈亏。转为社区卫生服务中　心落实“六位一体”综合卫生服务，其中除了基本医　疗以外，预防、保健、健康教育、康复、计划生育技术　指导五项功能几乎都属于非收费项目，也就是相对　没有经济产出。如何在保证公益性的同时，又能在　经济上维持正常运行，怎样处理好这一矛盾？增加　政府的投入、适当引入部分社会投资，这是解决这　一矛盾的唯一可行的好方法。　（三）充分发挥功能　要扭转“重医轻防”的观　念，“六位一体”的社区卫生服务功能有待进一步综　合发挥。基本医疗、预防、保健、健康教育、康复、计　划生育技术指导，这六项职能应当综合起来，深入　社区，切实发挥作用，让社区居民亲身感受到。也　要明确并落实各级医疗机构的功能定位，建立双向　转诊制度，制定比较规范的首诊治疗范围、诊疗程　序、转诊标准，并且存卫生服务机构中开展严格的　评审与考核，以达到医疗资源最大程度的节约。　（四）提高服务质量除了相关政策体制上存在　的实际困难和客观冈素之外，居民对社区医疗服务　水平缺乏充分的认识和信任感，是影响社区卫生服　务发展的一个重要冈素。主要是因为有一部分群众　对社区的医疗水平不甚了解，也源于历史原因造成　的社　医师的学历水平状况。目前社区卫生服务中　心的医师中，大学本科毕业、高级职称的比例偏低，　整体业务水平偏低；全科医师培训刚起步不久，全科　医师数量还不能满足社区卫生服务发展的需要。因　此，卫牛、教育、人事主管部门应当加大对社区医生　的培训力度，提高综合业务水平，吸引和吸收更多高　学历人才，进一步壮大社区卫生队伍。同时，也要加　大对社区卫生服务的宣传力度，让老百姓在了解的　基础ｊ：，更信任社区医疗，提升对社区卫生服务的认　可程度，给予社区医生充分的理解和支持。　（五）创建服务品牌　现代医疗要求医疗服务　根据病患需求，在服务过程和环节中，为患者尽可　能创造方便、舒适、放心的环境，树立良好的行业形　象和优秀的企业品牌。在老百姓“看病难、看病贵”　的网难中，就医的时问和精力耗费是一个重要的问　题。社区医疗要在医院激烈竞争的态势下争得一　席之地。求得生存和发展的空问。首先要争取患　者　。例如，简易门诊、送药上门等都是深人人心、　贴近居民的服务，有效地利用了医疗资源和合理分　流了门诊患者。在康复患者的住院设施、门诊就　医、注射输液、物理治疗的就医环境中，创造温馨、　和谐、舒适的硬件环境和软件条件，打造社区医疗　服务品牌十分重要。　社区卫生服务在基层医疗、预防保健等服务内　容方面，还有很大的发挥空间。例如，建立并使用　全科医学的健康档案进行社区诊断和高危人群的健　（下转第３１３页）　维普资讯 http://www.cqvip.com

社区卫生保健２００６年第５卷第５期　鉴于目前我国公共卫生体系建设任务艰巨，疾病预　医院可持续发展，是一项重要的课题。同样，在培　防控制能力和应急救治能力亟待提高，基层医院的　人才学科建设可考虑存以上两方面有所改进，以适　养人才与建设学科的过程巾，也要考虑如何做到可　持续发展。人才的培养、引进与任用要考虑医院现　有的实际情况，也要考虑对未来发展的影响。对未　应当前人们的健康需求和卫生事业发展的需要。　以“可持续发展”的战略眼光推进学科人才建　设。人才学科的建设状况影响医院的＿１ｆ持续发展。　由于一切竞争的核心是人才的竞争，因此加强人才　学科的建设，开发、ｆＪ发引、培养、壮大人才队伍，促进　来应有充分估计和预测，通过合理配黄人才，优化　人才结构，最终仵学科建设方面形成年龄、学历、职　称、专业技术等方面结构合理、优势互补、有充分发　展潜力的良好局面。　（上接第３０７页）　第三，缺制度的建设。建立老年护理院。建立临　终关怀这一事业必须要有制度的支撑。如政府对临　终关怀怎么看，政府的态度？医疗保险怎么看，医保　的态度？还有社会新闻媒体的看法。同时，还有病　人，精神的不愉快推动了病情的恶化，而病情的　化　使病人更不愉快。我们常说“以人为本”，这类的空　话太多了。最需要关怀、最需要得到医护界乃至整　个社会帮助的人群排斥在我们的医疗范围之外了。　但这种改变义谈何容易呢。　第四。缺资金。　・个社会的总资产怎么分配？　人自己对临终关怀怎么看，并不是每个人都能接受　临终关怀的。如果说，我们整个民族的文明还没有　达到正确对待生死观的时候，还要有社会舆论作导　是分配到最需要的人哪里去，要平等地分配资源。　应当ｍ政府、医保、患者共同负担，所以存筹资的问　题上足个关键。我曾花了很多时问研究社区卫生，　向。我们的民族在对待死的文明上是要逐步走向进　步的，现在还存过程之巾。如果说，一个人生活得非　常唯物，能够直而人生，能够很好地珍惜活着的每　天，为了自己的幸福，也为着我们的国家而去努力奋　斗。而反过来，你要能够坦然接受生命的最后一天，　这是很难很难的。如果，我们的协会做到有一定的　影响力，科普Ｔ作做的比较好，使整个民族能正确对　去了美国、日本，专门考察社区卫生，留下了很强烈　的印象。后来我又考察了日本的老年人养老，还专　程去澳大利亚考察了老年人的医疗养老问题，对我　有很大的启发。一个社会，政府是一定要负责任　的，但如果老百姓不建立一套制度，　一个文化．什么　都依靠政府这也是不行的。　待生死，这是很大的文明。这需要国家、社会、财政、　医保等多方向的支持。但现在的情况是，晚期病人　到医院去，常有医院不收治的情况。而医院不收的　第五，缺相关人才。我们需要很多从事临终关　怀学术研究的人。如果说若十年后上海也成立了　这样一个现象已经作为社会的一个文化了。作为一　个医院，认为你有治疗指征的就收，不符合治疗指征　的就不收，这就是它的行规，它的治疗手段。那些被　医院拒绝的病人，在家中感觉自己是被社会抛弃的　生命关怀协会，最重要的是需要一群人，新的学术　研究者，新的管理者，这样才会把上面的事业做好。　我是有感而发。　（上接第３ｌｏ页）　康管理，开展疾病筛查和慢性病系统管理，进一步　增加家庭病床、家庭护理，提供基本的精神卫乍健　康服务，推进疾病与伤残的社区康复等等　。　社区卫生服务的　断发展和进步是人民生活　质量提高和建设和谐社会的有力体现，同时也符合　参　考　文　献　ｌ魏铭言，司徒北辰．卫生部机构编制调整：新卫生监督局将督察　大案．医院领导决策参考，２００６，（０７）：ｌ　２一ｌ　４．　２　卫生部发言人就《罔务院荚于发展城『　社　卫生服务的指导意　见》答记者问．医院领导决策参考，２００６，（０４）：４　８．　３　张颖，李永辉．国外全科医牛的特点及启迪．巾华医院管理杂　志，２００５，２１（３）：２１　３—２ｌ５．　合理利用资源和可持续发展的时代要求，相信我们　的社区卫生服务定能成为广大人民群众信赖的健　康生活保障。　４刘建，邓明　．朱慧芳．以人为奉．打造医疗服务品．医院管理论　坛，２００６，（３）：４２　４４．　ｉ郑宁．加快社　卫生服务发展的意义与对策．２００６。（５）：１３　１　９．