商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究

作者：张耀新

来源：《现代经济信息》 2018年第13期

摘要：在社会发展过程当中对于国计民生发展来讲，建立以及完善医疗保险体系是非常重要的工作，对于整体社会的发展以及促进都具有非常重要的意义，从现如今我国发展情况来看，全民医疗保险目标的覆盖工作已经基本实现。对于下一阶段的发展来讲，在发展模式当中，将商业保险公司纳入到医疗保险管理模式当中，已经成为一种可能以及发展趋势。但是因为一些因素的干扰，所以此模式在开展过程当中存在的一些困难，在本文当中就将对商业保险公司参与的社会医疗保险的管理模式进行论述。

关键词：商业保险公司；社会医疗保险；管理模式；研究

中图分类号：F840.625 文献识别码：A 文章编号：1001-828X(2018)019-0063-01

一、前言

对于国家民生发展来讲，社会医疗保险事业属于一项非常重要的工作，在我国全民医疗保险工作已经开展了非常时间，并且取得了丰硕的成果，在下一阶段的发展过程当中，需要将商业保险公司纳入到社会医疗保险体系当中，使其参与到社会医疗保险的管理，通过这样的方式促进我国医疗保险体系的发展与进步。为了更好的时间，就有目标需要对商业保险公司参与到，社会医疗保险管理过程中所面临的问题进行分析，并提出对策，使我国医疗保险事业得到长足进步与发展。

二、我国商业保险公司参与社会医疗管理的现状

现如今我国经济发展速度非常快，随着改革开放的深入，在我国进行医疗保险事业的开展并逐渐进行完善，属于关乎国计民生的重要发展计划，对于国民生活稳定以及社会的稳固，具有非常重要的意义。在我国商业保险公司参与到，社会医疗保险管理模式当中，已经具有了一定的实践经验，而且发展的也比较稳定，从现如今的情况来看我国国内主要有四种形式的商业

保险公司参与社会医疗保险的管理模式，分别是湛江模式，新乡模式，江阴模式以及厦门模式。

这四种商业保险公司参与到社会医疗保险业务当中的例子是非常成功的，通过对其原因进行了解，我们发现，在这种模式当中，政府和市场将其主体位置所具有的优势充分的发挥出来，这样能够降低政府在进行社会医疗保险工作开展的过程中所消耗的成本，并且提高了基金的安全性，这也使得群众的满意度大大增加。

三、商业保险公司参与社会医疗保险的形式与管理模式

1. 参与形式

在我国，商业公司参与收购医疗保险业务，主要分为两种，分别是商业保险公司参与城镇居民新农合医疗保险，和参与基本医疗和补充医疗保险。下面将对这两种模式进行介绍：首先是商业保险参与到城镇居民新农合医疗保险工作中的模式。在上文所述的，我国典型商业参与社会医疗保险管理模式的案例之中，厦门模式的覆盖范围更广，交易模式与新型模式运作效果更加显著，这两种模式在本质上差别并不是太大，都是由政府进行主导，同时开展监督和检查业务，服务则是由保险公司所提供，在这两种模式下，保险公司所承担的风险比较小。主要是

因为由政府来购买服务，然后再由政府向居民提供服务，这样的过程同传统相比优势更加明显。第二种则是由商业保险公司参与到基本医疗和补充医疗保险工作中。这种模式下，厦门模式和湛江模式，运作得非常成功，两者相比有一些不同，在厦门模式当中商业保险公司主要承担的是，补充医疗保险业务。而在湛江模式当中，因为基本医疗保险家里的已经比较完善，所以需要依靠大额医疗补助来进行辅助促进全民医疗保障体系的建设。

2. 管理模式

商业公司参与到社会医疗保险管理当中，主要分为以下几种形式。

首先是基金管理型基金管理型，又可以叫做委托管理型，在这种模式下，政府将需要进行开展的保险业务委托给保险公司，然后同保险公司之间签订协议。服务则是由保险公司直接为居民提供，在此模式下，保险公司所承担的风险非常小，只需要根据政府部门所下发的文件，来进行各项报销结算以及审核工作就可以达到工作目的，保险基金的投资风险和赤字也都是由政府所承接。

其次，是保险合同型，保险合同型我们又可以叫它为社会再保险型。在这种模式下，政府需要依靠筹集来的资金，然后作为参保人投保的一种形式，赔付比例以及保险责任和赔付限额都需要进行共同商议，再商议完成之后，政府和保险公司之间才能够签订合同，然后正式生效，保险公司则按照合同上的协议内容进行各项服务的提供。同基金管理行相比，这种模式下的，各种投资风险都需要保险公司自行承担。

最后则是混合型，混合型的管理模式是处于保险合同和基金管理方式之间的一种新形势的管理模式。这种模式，小保险公司主要负责对基金进行运作，然后收取一定的服务费用，基金风险是由政府以及保险公司共同承担，只是比例不同。而基金所面临的一些投资风险，也是由保险公司和政府共同承担的。

四、结语

商业保险公司参与的社会医疗服务当中，是一项非常有意义的事情，对于社会医疗保障体系的长远发展具有非常重要的意义，但是在实际执行过程当中，仍有一些问题需要解决，同时不断的进行磨合与完善优化，才能够促进其长远发展。