转 院 转 诊 审 批 表 （存根）
No
姓名 性别 转出医院 转院理由
经治医生（签字） 医院盖章
年 月 日
转 院 转 诊 No
姓名 性别 年龄 就诊号 身份证号
转入医院
分管院长（签字） 审 批 表
年龄 就诊号 身份证号
转出医院 转入医院
转院理由
经治医生（签字） 分管院长（签字）
医院盖章
年 月
日
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