浅谈心理学与人文关怀在临床肿瘤学教学中的意义

《中国老年保健医学》杂志２０１３年第１１卷第５期　・经验交流・　浅谈心理学与人文关怀在临床肿瘤学教学中的意义　马玲王强单莉　作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院　内一科８３００１１　基金项目：中国高校医学期刊临床专项资金（１１３２１１９４）　【摘要】　随着肿瘤发病率的逐渐升高和诊治水平的提高，临床肿瘤学的教育显得越发重要，本人就肿瘤学的教学现状，结　合目前肿瘤疾病诊治过程中的特点，浅谈心理学与人文学在临床肿瘤教学过程中的重要性。　【关键词】　临床肿瘤学　心理学　人文关怀　医学生　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—４８６０．２０１３．０５．０４４　Ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ　ｏｎ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ　ｏｆ　ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｈｕｍａｎｉｓｔｉｃ　ｃａｒｅ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｎｃｏｌｏｇｙ　ｔｅａｃｈｉｎｇ（Ｍａ　Ｌｉｎｇ，Ｗａｎｇ　Ｑｉａｎｇ，Ｓｈａｈ　Ｌｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＩｎｔｅｒｎａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ　Ｔｕｍｏｒ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｘｉｎ　Ｊｉａｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｍｉｑ，Ｘｉｎ　Ｊｉａｎｇ　８３００１１，Ｃｈｉｎａ．）　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｉｒｓｉｎｇ　ｏｆ　ｔｕｍｏｒ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｌｅｖｅｌ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｎｃｏｌｏｇｙ　ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　ｂｅｃｏｍｅｓ　ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｌｙ　ｉｍ—　ｐｏｒｔａｎｔ．Ｎｏｗ　１　ｗｉｌｌ　ｈａｖｅ　ａ　ｂｒｉｅｆ　ｔａｌｋ　ｏｎ　ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ　ｏｆ　ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｈｕｍａｎｉｓｍ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｒｏｃｅｓｓ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｎｅｏｌｏｇｙ　ｔｅａｃｈｉｎｇ，ｃｏｍｂｉ—　ｎｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐｒｅｓｅｎｔ　ｓｉｔｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｏｎｃｏｌｏｇｙ　ｔｅａｃｈｉｎｇ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｏｆ　ｔｕｍｏｒ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　ｏｎｃｏｌｏｇｙ　ｃｌｉｎｉｃａｌ，ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｙ，ｈｕｍａｎｉｓｔｉｃ　ｃａｒｅ，ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｔｕｄｅｎｔｓ　恶性肿瘤是目前世界范围内的常见疾病，严重威胁人类　２．心理学在肿瘤学教育中的作用　的健康…，近年来，肿瘤相关学科发展非常快，由此引出的肿　随着科学技术的发展，医学模式已经由原有的单一的生　瘤相关的基础和临床学科的知识不断增多，《临床肿瘤学》的　物医学模式转变为生物一心理一社会医学模式，对于肿瘤的　教学因此显得尤为重要。在现行的临床肿瘤学教学系统中，　研究，也越来越重视社会心理因素在肿瘤的发生、发展、治疗、　进行课程设置时，应针对不同层次的医学生需要一个合理规　康复中的作用，从而逐步形成了一个新的肿瘤学分支一肿瘤　范的教学大纲和优秀的肿瘤学教材，注意淡化旧的学科和专　心理学。从心理学的角度解释肿瘤的病因，对正常人群给予　业的界限，纳入一些新兴及其他学科，系统地肿瘤学教学内容　心理指导，以预防肿瘤的发生，对肿瘤患者给予心理支持，进　应包括肿瘤流行病学、肿瘤病因学、肿瘤病理学、肿瘤内科学、　行康复指导，甚至临终关怀。近年来的研究表明，肿瘤的病因　肿瘤外科学、肿瘤放射治疗学、肿瘤诊断学、肿瘤人文学、肿瘤　是多方面而复杂的，而社会心理因素是其中一个重要方面。　心理学、循证医学及肿瘤分子生物学新进展　等。面对肿瘤　临床上对肿瘤患者的治疗，除了正规系统的抗肿瘤治疗外，同　高发、难治这一严峻的现状，探索肿瘤的病因，开发新的治疗　时还要强调心理干预，将心理治疗作为整体医疗的一部分，可　手段，以及给予肿瘤患者更多的关怀成为当今医学界的重点。　在延长患者生命的同时，提高患者的生存质量。　１．当前医学诊疗活动及医学教育面临的问题　癌症不仅给患者造成生理上的巨大伤害，同时在心理上、　我国现行的医学生的肿瘤知识来源于基础学科的课程教　精神上也给患者带来严重的创伤。据调查，约５７％的癌症患　育，知识零散、陈旧、不够全面，不能系统地反映肿瘤防治的　者存在不同程度的心理障碍　，会产生严重的精神打击，出现　整体性。其次，肿瘤学专业知识更新快，进展多，肿瘤的多学　明显的心理应激反应，表现为正常的日常生活秩序被打乱，情　科治疗及个体化治疗需要教师有全面的、系统的临床及专业　绪低落甚至抑郁，举止失措，食欲下降，睡眠障碍，体重减轻甚　知识，这些新的变化给肿瘤学教师增加了一定的难度。另外，　至精神障碍等。肿瘤患者有其独特的人格特点：孤独、易怒、　临床教学模式的陈旧、“填鸭式”的教学手段，学生学习缺乏　呆板、自残、压抑、否定、逆来顺受、自我克制、自责、情感释放　主动，师生之间互动差，学生的动手机会少等都导致医学生在　能力差、易于绝望体验等。肿瘤患者心理承受能力及应激能　进入临床后临床思维能力差，系统分析能力弱，临床经验积累　力较差，存在较严重的心理健康问题，及时的心理疏导，有效　不足。以往的医疗模式一般多采用生物学模式，以“病”为中　的关怀照顾，能增强肿瘤患者应对不良情绪的能力，促进患者　心，强调只有治病才能救人；医生的关注点就在“病”上，认为　的康复。　医学就是一门孤立的学科，而随着医学技术的进步，我们知道　研究表明，肿瘤的死亡率和情绪抑郁有密切的关系，高抑　肿瘤是一种全身性的疾病，需要多学科治疗，并且要遵循个　郁者死于肿瘤者是其他人的２倍　Ｊ，说明抑郁情绪可导致或　体化。　加速肿瘤的发展。还有实验证明，心理行为干预能改善肿瘤　为通讯作者　・８５・　・经验交流・　患者的免疫功能，如增强肿瘤患者ＮＫ细胞活性、提高ＩＬ一２、　血清ＩｇＧ和ＩｇＭ水平。由此可见，心理因素对肿瘤的发展和　预后起着重要的作用。由以上可以看出，癌症是一种身心疾　病，在对肿瘤患者的治疗中应该提高对心理治疗意义的认识，　因此，除了要对医学生进行系统全面的专业知识的讲授，对医　学生进行肿瘤心理学的培训更为迫切。在临床肿瘤学的教学　过程中，尤其是示教课程中，理论联系实践，培养医学生重视　肿瘤患者的心理变化，应用心理干预帮助患者正视现实，消除　顾虑及其他有害的心理因素，鼓励患者振作精神，增强心理承　受能力，主动配合治疗，也是适应和实现现代肿瘤综合治疗进　展的必要　Ｊ。　心理治疗是多方面、多层次的、需要医护人员，患者家属　以及患者的多方面配合，单独一方是不可能完成的。并且心　理治疗前应对患者的文化水平、生活习惯、病情变化、思想情　绪以及家庭环境等作充分的评估，根据患者的文化程度、性格　特征以及心理特点，选择适当的心理治疗方式，要因人而异。　例如：当患者对所患疾病了解不够，可能产生负面情绪如焦　虑、烦躁，医生可以对患者进行单独或以群体的方式进行相关　医学知识的讲解，提供肿瘤疾病诊疗常识，发放防病知识手　册，开展防病宣教讲座等方式帮助患者缓解焦虑；焦虑甚至抑　郁症状较明显的患者，可进行一对一的正规心理治疗，包括心　理疏导、心理咨询甚至应用抗焦虑、抗抑郁药物干预。　总之，心理学与肿瘤学的关系极为密切，不论是从肿瘤的　发生、发展还是结局都可以从心理学的角度加以阐述和解决，　随着新的医学模式的建立，心理因素是一种重要的力量，消极　的因素可以促成癌症的发病，而积极的心理因素则可以预防　癌症，延长癌症患者生存期，甚至治愈癌症。　３．临床肿瘤学教育中应重视与人文学的结合　人文关怀就是以人为本，体现的是对人、人类社会的生存　和发展、命运和前途的关心、是一种实践人类内心价值的追求　的具体的动态的过程。人文关怀是社会高度发展的特点，倡　导关注人的生活，维护人的尊严，促进人的全面发展　Ｊ。医学　人文学是医学与人文学相结合的学科，其内容包括医学伦理　学、医学史、医学哲学、医学人类学、医学法学、医学社会、医学　与文学艺术、医学与宗教等。具体到医疗实践当中的人文关　怀，是指在医疗专业技术基础上，关注患者的生活质量，维护　患者的尊严和价值，促进患者的身心全面健康，体现了多人、　人的生命和身心健康的全面关爱。人文教育在医学院校普遍　未受到重视，或是由于种种原因流于形式，教师只重视理论课　的讲授，再加上学生主观学习的愿望不强，或认为对今后的医　疗技术没有直接的作用而应付了事。究其主要原因是学生没　有亲身体会，没有意识到人文教育在医疗实践过程中的重要　作用。对于肿瘤患者而言，除了必要的专业的医疗手段，人文　关怀显得尤为重要和迫切。目前大部分肿瘤患者一经诊断，　就为晚期，丧失了治愈的最佳时机，治疗的目的为延长生存　期，改善生活质量，减轻痛苦。罹患肿瘤疾病后，发生变化的　除了患者本人，还包括患者家属，安慰开导家属，给患者传递　积极的信念、治疗的希望和适度的保证，是医学生在肿瘤学教　－８６・　中国老年保健医学》杂志２０１３年第１１卷第５期　育中的必修课。　４．加强医学生的人文素质培养　４．１加强教师的人文知识构建人文课程只是一个载　体，人文精神的培育不仅通过课程设置来实现，相关的医学专　业课程同样承担着培养学生人文精神的重任。教师需注意自　身知识结构的优化，包括以专业文化知识为基础的语言、文　学、写作等；以人文与医学相交叉的边缘学科如心理学、社会　学、医学法学等；以伦理道德为培养目的的伦理学、道德修养　等方面的知识。加强临床教师人文精神的培养，通过教师的　引导示范作用，将人文精神内化为学生的自觉行动。　４．２注重言传身教的人文素养熏陶　临床带教老师对　肿瘤患者人文关怀的程度直接影医学生对人文关怀的理解。　带教老师的言行举止、道德感情、意志品质、思想情感、工作态　度及行为习惯都以教育者真实内在的表现影响着医学生，对　医学生的专业知识技能的掌握、对医学工作的感悟都产生极　其深远的影响。在我国医学生的培养半数以上的时间是在医　院里进行的，临床医生扮演着医生与教师的双重角色，因此加　强医务人员的人文素养的熏陶以及人文理论的学习也是医院　的一项重要任务。医院应开展多种形式的学习活动，在继续　医学教育和科室业务学习的同时应安排一定的医学人文学学　习内容。在医疗过程中培养医务工作者及医学生尊重人性、　关怀人性、以人为本的品质，以适应现代医学模式的要求。同　时，各医学院校应尽早的让学生接触临床，或利用寒暑假到医　院见习、打工，从为患者的生活服务做起，到从事简单的医疗　活动，为毕业后从事临床工作奠定良好的基础。　４．３加强培养医学生在医疗活动中的人文实践与良好　的沟通能力医疗是民生工程，医患关系是构建和谐社会的　一个非常敏感的神经，医患关系是指医务人员与患者在医疗　过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。著　名医史学家西格里斯曾经说过：“每一个医学行动始终涉及　两类当事人：医师和病员，或者更广泛地说，医学团体和社会，　医学无非是这两群人之间多方面的关系”。大部分患者认为，　医患之间缺乏有效的沟通，这在一定程度上说明医患之问缺　乏基本的信任度，医护人员未很好履行告知、照顾义务，归结　为双方信任度降低的主要原因。对于肿瘤患者而言，无论是　心理还是精神上，医患沟通是格外重要的，肿瘤患者是一群特　殊的患者，他们直面死亡，因此肿瘤患者内心是孤独的、恐惧　的，他们需要倾诉，渴望被关怀、被呵护，希望医生在倾听患者　的主诉后，能够祛除自己的痛苦。医生的一句暖人心、鼓励的　话，可能会给患者带来治疗的信心，会给患者以莫大的安慰。　研究表明，部分肿瘤患者，除了躯体疾病后，会产生心理疾病。　因此在诊疗过程中，还要细心观察，与患者多交流，多沟通，设　身处地为患者考虑，换位思考，帮助患者缓解心理压力，释放　不良情绪。教育学生在与患者的接触过程中，语言技巧、肢体　动作以及表情，向患方传递着某种信息，传递着医生的感情和　态度，对于患者的倾诉，医生一定要耐心、细致，对患者的倾诉　要有共鸣，不要随意打断，倾听是对诉说者的尊重，是获得患　者信任的一个重要途径。世界医学教育联合会《福岗宣言》　《中国老年保健医学》杂志２０１３年第１１卷第５期　・经验交流・　中说：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的能力，缺少　革探讨［Ｊ］．医学教育，２００７，４５（１７）：１１４—１１５．　共鸣应该看作与技术不够一样，是无能力的表现”。对于肿　２孙燕．临床肿瘤学的现状和展望［Ｊ］．癌症进展，２００３，１（１）：１　瘤患者，与家属交代病情时，还需注意语言方面的技巧，忌生、　—４．　冷、硬、顶，对于患者的提问忌不耐烦，应对肿瘤患者怀表同　３黄华兰，程一霓．不同治疗期癌症患者心理障碍调查及相关因素　情，谈话态度要诚恳，耐心，包括签署终末肿瘤患者的那些冷　研究［Ｊ］．中华新医学，２００１，２（９）：７９７—７９８．　冰冰的医疗文书要温情、充满人性。　４张曼华．肿瘤患者心理干预研究的现状［Ｊ］．中国行为医学科学，　总之，肿瘤患者作为一个特殊群体的患者，除了身怀精湛　２００５，１１４（６）：４８７—４８９．　的医术之外，医务人员还需要有更多的耐心、细心、仁心，因此　５董慧明，姚廷敬，黄建康．肿瘤学教学的新思考［Ｊ］．淮海医药，　２０１２，３０（５）：４６３—４６．　在临床教学当中，教师除了要向学生讲授必要的全面的专业　６倪秉强，张志红，欧阳小琳．肿瘤科临床带教中人文意识培养之浅　知识外，还需要向医学生传输一种精神，怀有一颗仁爱之心，　见［Ｊ］．广西医科大学学报，２００８，９（２５）：５７—５８．　对工作高度负责的精神。　收稿日期：２０１３—７—２７　参考文献　１　肖维威，马文丽，朱利娜，等．生物化学综合性、设计性实验教学改　（上接第８４页）　液中到达目标血管的时间也不同。一般扫描延迟时间在１０　２．体会　秒左右，注射时在保证所需流速的同时还要保证注射时间能　２．１对比剂用量及注射速度的选择在扫描参数及对　达到扫描时间的前１／２～２／３为佳　，由技术员计算好后向护　比剂量一定的情况下不同的注射速度其到达目标血管的循环　士发出指令即刻注射，在这过程之前要准备好注射的各项工　时间也不同，血液强化峰值信号及强化峰值持续时间也不同，　作，专心注意技术员的指令，做到指令与开始注射同步，因为　由于目标血管内对比剂浓度与其峰值信号成正比，峰值信号　技术员发出指令时已经开始了计时；这样可以保证血管内对　越高图像对比度越好，图像质量越好，所以为了兼顾目标血管　比剂首次通过期间有足够的强化效果及峰值强化持续时间，　内瞬时浓度和持续浓度均能达到最大，就需要正确把握对比　从而保证图像的质量。　剂用量及注射速度，并做到快速均匀的注射速度与注射时间　２．３　注射扫描过程中对比剂不良反应有效处理　虽然　相匹配，使目标血管的峰值信号保持在平稳的高强度水平从　磁共振对比剂安全性很高，但也可出现头晕头痛、心慌、恶心　而产生良好的血管影像对比。一般用量：采用单倍剂量　呕吐、皮疹、浑身发热等副反应，一般较轻且呈一过性的，但是　（０．１ｍｍｏｌ／ｋｇ）或１．５倍的剂量，流速一般为１．５～３ｍｌ／ｓ；多　轻微不良反应也会导致患者在扫描时恐慌躁动而影响检查效　部位动静脉成像由于完成整个检查所需时间相对较长，通常　果。本组１例患者在注射扫描过程中出现恶心呕吐，由于患　需要２～３倍剂量，流速为１．５～２ｍＷｓ，静脉成像时注射流速　者头部仰卧，呕吐物堵塞口腔并溢满面部使呼吸受阻，患者浑　提高到３～５ｍｌ／ｓ效果较好　。也可以采取两种剂量两种注　身出现抽动，致使图像质量下降。另２例也出现在扫描过程　射速度：先以２ｍｌ／ｓ速度注射一半的量，再以０．５ｍｌ／ｓ速度注　中，患者恶心、心慌，随即给予安慰、鼓励、密切观察脉搏变化　射另一半的量，然后用１０～２０ｍｌ生理盐水冲管，使对比剂团　并陪同在身边直至扫描完成，未影响检查效果，所以注射扫描　注维持１／２～２／３的扫描时间。由于ＣＥ—ＭＲＡ需要快速团　过程中的有效处理也很重要。　注，所以宜选用９号静脉穿刺针并选择弹性好、粗而直的浅静　总之，ＣＥ—ＭＲＡ不同磁共振平扫，其要注射对比剂，如果　脉做为人路。　扫描时机错过等原因使目标血管无法显示或者显示不好而会　２．２对比剂团注与扫描时机的配合　扫描时机也就是　导致检查失败，那么再注射对比剂扫描不仅会增加患者经济　从注射对比剂开始经过扫描延迟时间后启动扫描序列的时　负担，更重要的是会增加药物副作用。所以对比剂不良反应　机，它是ＣＥ—ＭＲＡ成败的关键，过早或过晚都会严重影响　的有效处理，可以促使检查成功，而做到对比剂的开始注射时　ＣＥ—ＭＲＡ的质量，甚至导致检查失败。而准确的扫描时机在　间与扫描延迟时间相匹配，快速均匀的注射速度与注射持续　扫描技术参数一定的情况下与对比剂开始注射到目标血管内　时间相匹配更是本项检查成功的关键。　对比剂浓度达到峰值所需的时间即循环时间、对比剂团注持　续时间有关，其中对比剂团注的开始时间及其注射速度、注射　参考文献　持续时间的把握是这一检查的难点。由于使用的是人工快速　１杨正汉，冯逢，王霄英．磁共振成像技术指南［Ｍ］．北京：人民军　推注法，其注射速度及注射时间要依靠熟练的操作及丰富的　医出版社，２００７：２４４．　经验来准确把握，另一方面扫描延迟时间采用的是循环经验　２葛雅丽，郑敏文，张劲松，等．ＤＣＥ—ＭＲＡ成像的技术要点［Ｊ］．医　估算法，由于每个人年龄、心功能，血管病变部位的不同而血　用放射技术杂志，２００３，２：６—７．　液动力学也不同，其循环时间也存在差异，从而使对比剂在血　收稿日期：２０１３—７—１０　・８７・