同济大学医学院本科生班主任自评表
__ 学年 第 学期
姓 名 所在部门 学历 职称 班级名称 学生人数 学生人数 学生党员 走读学生 申请入党学生 学费交费情况 学生违纪情况 班 级 基 本 退学，休（复） 学、留级学生情 状 况 学生寝室分布及 况 卫生情况 特殊群体学生情况 与学生家长联系沟通情况 主 要 工 作 与 成 绩 班主任自评分 学生评优、获奖 情况，班级荣誉 班主任签名 学生测评分 所 在 系 考 核 所在系评价与结论： 所在系测评分 考核总分 签章： 年 月 日 注：本表一式两份，一份留系，另一份于学期结束时报学生处备案。
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