________市/区劳动争议仲裁委员会：
我与_______劳动争议一案，经_____市/区劳动争议调解委员会进行调解，双方就劳动争议已达成调解协议（或已达成和解协议）。现本人向贵委员会提出撤诉申请，请贵委员会依法予以准许。
申请人：____________
_____年_____月_____日
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