保管人：_________________
寄存人：_________________
第一条保管物
保管物名称
性质：_________________
数量：_________________
价值：_________________
瑕疵：_________________
保管费：_________________
合计人民币金额(大写)
第二条保管场所：_________________。
第三条保管方法：_________________。
第四条保管物(是/否)需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：___________。
第五条保管物中(是/否)有货币、有价证券或者其他贵重物品，具体如下：_________________。
第六条保管期限：从____年____月____日至____年____月____日。
第七条寄存人交付时，保管人应当验收，并给付保管凭证。
第八条寄存人(是/否)允许保管人将保管物转交他人保管。
第九条寄存人(是/否)允许保管人使用或者(是/否)允许保管人许X第三人使用保管物。
第十条保管费的支付方式与时间：________________。
第十一条寄存人未向保管人支付保管费的，保管人(是/否)可以留置保管物。
第十二条保管期限届满，保管人应当将保管物及孳息归还寄存人。
第十三条违约责任：
违约损失赔偿额计算方法：____________。
第十四条合同争议的解决方式：本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决，协商不成的，提请人民法院诉讼解决或提交仲裁机关仲裁。
第十五条本合同自保管物(交付)时成立。
第十六条其他约定事项：____________________________________。
保管人(章)：________
住所：________________
编码：____________
法定代表人：__________
委托代理人：__________
电话：________________
传真：________________
寄存人(章)：________
住所：________________
编码：____________
法定代表人：__________
委托代理人：__________
电话：________________
传真：________________
日期：________________
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