尊敬xx老师（或其他）：
我姓名__班级__，因__（请假原因）需前往__（请假前往地点）请假__天，请假从__月__日至__月__日共___天。我联系方式_____。
我保证外出期间自觉遵守国家法律法规，注意个人出行安全，并保持联系方式二十四小时开通，保证在请假截止日按时返校并销假。
此致
敬礼！
请假人：
20xx年xx月xx日
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