随我国社会和经济的高速发展，人们的饮食起居和生活习惯发生巨大改变。20xx年中国居民营养与健康状况调查和20xx年国民体质监测结果表明，与膳食不平衡和身体活动不足等生活方式密切相关的慢性疾病及其危险因素水平呈快速上升趋势，已成为威胁人们健康的突出问题。响应国家卫生部的号召，为促进公共卫生服务均等化，玉百、律花作为试点开展健康管理项目，为新区居民提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导，减少健康危险因素，有效预防和控制慢性病等后续健康管理项目推广实施提供依据和经验。特依据《国家公共卫生服务规范》制定20xx年的工作计划，并严格按着计划要求开展工作。
一、目标：
1. 以孕产妇、0-3岁儿童、老年人、残疾人、重症精神病人、慢性病人、肿瘤病人等人群为重点，为辖区常住居民建立统一、规范的居民健康档案，以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜和经济的基本医疗卫生服务。健康档案要及时更新，确保居民健康档案建档率50%以上、健康档案合格率70%以上、健康信息系统管理率80%以上。
2. 跟踪、评价病人病情，记录各项理化指标及其变化趋势；处理繁杂的膳食营养素摄入计算及营养配餐工作；根据运动、膳食、平衡原则向病人提供个体化的运动和膳食分析处方，确保居民危险因素下降率50%以上。
3. 加大宣传教育力度和培训力度，努力提高被管理人员健康知识知
晓率和依从性，并提高社区健康服务中心防治责任医生的专业知识、业务管理水平以及重视度，以求提高社区就诊病人的登记、管理率。
4. 及时反馈工作情况、及时纠正问题，提高管理质量。
二、健康管理实施计划
（1）召开20xx年工作开展座谈会，于20xx年2-3月召开20xx年居民健康管理座谈会，布置一年的任务，因地制宜采取相应措施提高常住人口健康档案建档率；
（2）开展20xx年新区健康管理工作培训，于20xx年3-4月份邀请慢性病防治中心专家进行专业和业务知识培训；
（3）开展2、3季度督导工作，季度检查工作开展情况，对工作中存在的不足及时指出，提供技术支持，限定期限改正；
（4）汇集新区健康管理专家组综合防治意见，制作不同的宣传资料，与新区管委会保健室通过海报、宣传折页及短信等灵活宣传，提高居民健康知识知晓率和健康行为的形成率；
（5）开展年终工作检查及评优活动，于20xx年10-12月对20xx年的健康管理工作进行年终检查；
（6）开展宣传日活动，联合两家综合医院及所属的社区健康服务中心于20xx年10-12月，通过现场义诊及采用多媒体的方式进行宣传提高居民的知晓率，创造良好的防治环境氛围；
（7）接待上级领导部门的检查和督导及上报数据。
三、实施总结：
1）以每年健康体检数据为基础，设计统一调查表对个体生活习惯、行为方式、心理因素以及家族史等进行调查，建立电子健康档案，并形成统一调查库。
2）定期宣传提高服务对象的.健康意识和健康行为的形成率。
3）根据健康评估分类结果，针对不同人群采取不同指导措施。4) 根据效果评估综合结果对多种健康组合进行评估，寻找最适合的健康指导组合，并广泛实施。
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