各位同学和家长：
春季和夏季是学生溺水事故的危险期、高发期。为了使孩子能安全度夏，提高学生的安全防范意识，教育部下发了防溺水《致全国中小学生家长的一封信》，结合学校邻近河渠、水库等容易发生意外的实际情况，我们通过微信平台推送了《为防孩子溺水，再致家长一封信》。为使防溺水教育起到好的效果，杜绝意外事故发生，我们殷切希望能得到你们的关注和配合，特签订安全责任状。
学校承诺
一是加大宣传教育，利用横幅、主题班会、国旗下讲话等形式开展“防溺水”安全教育;二是通过主题队课、宣传板等形式做好传防溺水知识和现场抢救溺水学生的方法，提高学生的自我保护意识;三是加强孩子在校期间防溺水的监管力度;四是通过校讯通、微信平台等形式时常提醒家长和孩子。
学生承诺
1、未经父母或其他监护人同意不下河(塘)游泳。
2、不擅自邀请其他同学下河(塘、堰、库)游泳。
3、不跟不会游泳的监护人下河(塘、堰、库)游泳。
4、不到河边或者堰塘边洗东西、玩耍、戏水、嬉闹，不徒步涉水过河。
5、在见到有人落水而自己又无能力救护的情况下，不避而不见或者冒然下水救人，我会采取大声呼救或者报警(110)等措施。
家长或监护人承诺
1、我已知晓学校正在开展防溺水专项教育，且已清楚居住地附近河流水文特征及危险性。
2、平时注意教育自己孩子不私自下河(塘、堰、库)游泳。
3、自己不下河(塘、库)游泳，不带孩子下河(塘、库)游泳。
4、我会尽到监护责任：孩子上学放学路途中，双休日、节假日是溺水事故高发期，我会做好孩子的教育、管理和监护工作，尽到监护责任，杜绝意外事故发生。若因我监护不到位，孩子上下学途中或节假日发生溺水事故，后果自负。
请仔细阅读后签好名，沿此线剪下6月20日前交给班主任。
学生所在班级：__
校长签名：__家长(或监护人)签名：__学生签名：__
签订时间：__年__月__日
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